Universidad del Desarrollo
El Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad
Síntesis de contenidos
(Profesora: Ps. María Elena Gorostegui )[1]
- Características generales
TDA-HA es la denominación común para uno de los síndromes más prevalentes y más intensamente estudiados en relación a la conducta infantil, y posiblemente el más controversial. La síntesis de contenidos que se presenta, corresponde a una mirada muy panorámica de los temas tratados en la clase, y sólo pretende ser un apoyo para el alumno y un estímulo para continuar estudiando.
En general, lo gran cantidad de estudios se ordenan en torno a tres ejes de estudios, relacionados cada uno con distintas teorías acerca de la etiología del cuadro:
- Desorden neurológico: naturalmente atribuyen las dificultades a alteraciones, disfunciones y/o retrasos maduracionales a nivel del desarrollo neurológico del niño
- Niños normales, pero culturalmente inadecuados. Considera que la mayoría de las dificultades del niño, se generan desde el ambiente (escolar, familiar) y que realizando las correspondientes modificaciones, se pueden manejar los problemas
- Problema del diagnóstico: muy relacionado con el punto b), se atribuyen las dificultades al hecho de rotular como desorden o trastornos a la diferencia, vale decir, a niños que se alejan en mayor o menor medida de la norma.
La concepción etiológica ha influido sobre el diagnóstico utilizado y sobre el enfoque terapéutico y pronóstico.
1.1 Definición de TDA-H
El DSM-IV, define al síndrome[2], como un patrón persistente de inatención o hiperactividad / impulsividad, que es más frecuente y severo que lo habitualmente observado en individuos de un nivel de
desarrollo comparable.
desarrollo comparable.
Agrupa a niños de inteligencia normal, que se desvían significativamente de la norma en cuanto a 3 síntomas cardinales: inatención, hiperactividad y/o impulsividad. Estas dificultades surgen precozmente en el desarrollo y afectan
su capacidad de adaptación social y/o rendimientos en relación a su edad de desarrollo.
su capacidad de adaptación social y/o rendimientos en relación a su edad de desarrollo.
Afecta a niños preescolares , escolares y adolescentes, acompañándolos hasta la vida adulta, aunque los síntomas sufren cambios en relación al desarrollo y a la edad y sexo .
Los síntomas cardinales del TDA/HA son clásicamente la hiperactividad impulsividad e inatención , los que causan significativas alteraciones en la familia y en el grupo de pares,interfiriendo en el rendimiento escolar y en la
adaptación social de niño.
adaptación social de niño.
El trastorno se asocia significativamente con tendencia al aislamiento social, accidentes vehiculares severos y psico patología adicional en la adolescencia y adultez.. Cumple con el paradigma de un verdadero trastorno bio-psico -
social, planteando preguntas críticas acerca de la relación entre factores genéticos, biológicos y ambientales.
social, planteando preguntas críticas acerca de la relación entre factores genéticos, biológicos y ambientales.
Se trata de un sindrome conductual con un importante sustrato biológico
pero no unicausal, y por lo tanto afecta a un grupo heterogéneo de niños, con expresiones sintomáticas también heterogéneas en cuanto a variedad y grados de severidad.
pero no unicausal, y por lo tanto afecta a un grupo heterogéneo de niños, con expresiones sintomáticas también heterogéneas en cuanto a variedad y grados de severidad.
La hiperactividad en especial, es un poderoso predictor de disfunción social futura, pero no existe ningún test objetivo para diagnosticarla (salvo cuando se asocia a cuadros clínicos graves, lo que no es el caso que nos preocupa.
Desde la mirada del neurólogo este trastorno determina una alta vulnerabilidad psico lógica del paciente, y es causado por retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran el control cerebral superior de la conducta, y que representan un fracaso en el desarrollo y la activación de circuitos cerebrales que monitorizan la inhibición de respuestas automáticas y el autocontrol de la conducta.
El niño con TDA/HA presenta conductas distintivas con respecto
al niño sin TDA/HA las que ocurren en variadas situaciones (aunque no necesariamente en todas ellas)
al niño sin TDA/HA las que ocurren en variadas situaciones (aunque no necesariamente en todas ellas)
Las conductas persisten en el tiempo, y el niño no es capaz de funcionar a niveles apropiados para su edad. Desde la mirada del neurólogo, el cuadro no es explicado por causas del medio ambiente o sociales, aunque reconocen la impronta del manejo ambiental que se haga del caso.
El énfasis está puesto en la indemnidad de las funciones cerebrales, y se asocia a otros factores que pueden afectar a las funciones cerebrales (ej. lesiones por TEC, genéticas)
1.2 Indicadores de TDAH como un Trastorno del Desarrollo[3]
No todos los niños con TDA-H son hiperactivos. En relación a la presencia, ausencia o formas de presentación de los tres síntomas cardinales del sindrome, se presentan subtipos: [4]
Dos combinaciones de síntomas: por una parte, la hiperactividad y la impulsividad, y por otra, la inatención, y tres subtipos de TDA:
a. Hiperactivo/impulsivo. Conductas extremadamente hiperactivas e impulsivas, con poca inatención ( y a veces sin signos de inatención, a menudo en niños pequeños. El subtipo impulsivo se caracteriza por problemas con el control de impulsos, impaciente, no puede esperar, interrumpe a otros, preguntas sin ton ni son, actúa sin pensar, trata de tomar atajos para muchas tareas (incluyendo tareas escolares). El subtipo hiperactivo, impresiona como si “siempre estuviera en algo” con un motorcito siempre acelerado, movedizo, no puede estar quieto (desplazamientos por el lugar, y movimientos en el asiento) Permanentemente canturrea o hace ruidos. A veces, verborreico. Incapaz de “poner freno” a la actividad motora. Tiene sólo 2 velocidades: duerme o corre. Hay que diferenciar con niños muy activos, en que la excesiva actividad de asocia a objetivos claros sobre lo que está haciendo.
b. Con predominio de inatención: este subtipo se caracteriza por un comportamiento fácilmente distráctil, sin una conducta excesivamente hiperactiva o impulsiva. Dificultades en atención, soñador despierto, el niño parece no escuchar, siempre pierde cosas olvidadizo necesita constante supervisión no finaliza las cosas que inicia.
c. Combinado, en la mayoría de los casos.
1.3 Criterios adicionales
Se consideran criterios adicionales para diagnosticar la presencia del trastorno, la persistencia y resistente a manejos simples, que en otros niños tienen efectos. El inicio temprano: incluso las madres reportan que eran inquietos in útero. La conducta inapropiada para la edad y nivel de desarrollo: se supone que ellos presentan conductas propias de etapas anteriores del desarrollo. La conducta se presenta en múltiples situaciones, lo que apunta a independencia relativa del entorno, aunque en ocasiones logre mayor control, pero no es la norma. Otro criterio es la interferencia de la conducta en más de 2 áreas del desarrollo, como por ejemplo, la socialización, el aprendizaje, etc. Finalmente, debe tratarse de un comportamiento no explicado o secundario a otro trastorno.
1.4 La evaluación y el diagnóstico
En ambos casos, Es clínico y basado fundamentalmente en un criterio conductual (observación) sin un marcador biológico específico.
El neurólogo pesquisa los llamados signos de disfunción neurológica menor o de retraso neuro-maduracional ( “signos blandos” ) como elementos útiles y que entregan información adicional para el tratamiento.
Debe atender a la importante comorbilidad con que se presenta el TDA/HA, lo lleva a cometer errores en el diagnóstico cuando profesionales inexpertos olvidan que la lista de criterios diagnósticos para TDA-H también la presentan niños con otras psico patologías. El diagnóstico diferencial es clave para el manejo farmacológico del cuadro.
También debe tomar en cuenta expectativas no realistas del medio en relación a la conducta y rendimientos del niño y diferencias culturales en la interpretación de la conducta.
La evaluación del niño TDA es un tema particularmente complejo, que requiere al menos reunir la siguiente información:
a) Historia de desarrollo del niño, con énfasis en antecedentes prenatales y perinatales, antecedentes de enfermedades de riesgo e historia de desarrollo psico motor
b) Información de características conductuales aportadas por padres y profesores. Este punto es particularmente sensible ya que el diagnóstico se hace a partir de esa información. Al no haber marcadores biológicos, la observación clínica del profesional, y el reporte de los adultos que conviven con el niño, es clave. En el caso de los profesores, habitualmente se utiliza el test de Conners, que aunque no es un instrumento válido y confiable, al menos aporta alguna información.
c) Historia familiar.centrada en pesquisar otros casos de TDA/H en los parientes consanguíneos y básicamente en los estilos familiares de crianza. Preguntar también por las soluciones intentadas y por el resultado de las mismas. Conviene preguntar a qué atribuye la familia el comportamiento del niño.
d) Examen neurológico. La opinión del neurólogo es central para el diagnóstico. La inmadurez en el desarrollo neurológico, sumado a otras patologías y/o lesiones tempranas detectables al examen, son claves para el diagnóstico.
e) Evaluaciones neuropsico lógicas. A cargo del psicólogo. Aunque no hay pruebas que evalúen directamente el sindrome, se puede evaluar indirectamente, a través de los resultados en pruebas que son característicos de estos niños.
f) Evaluaciones pedagógicas y psico pedagógicas. Corresponden a evaluaciones complejas que se relacionan con el impacto del sindrome en el aprendizaje, en las relaciones interpersonales, desempeño social y en el desempaño escolar general del niño.
1.4.1 Evaluación de aspectos cognitivos
a) Prueba de Inteligencia (o cualquier otra prueba de acuerdo a edad), destinada a descartar déficits intelectuales que pudieran explicar el desempeño del niño . Ejemplo:
Resultados cuantitativos: la discrepancia entre rendimiento real y el potencial del niño, da cuenta de la presencia de un trastorno en el aprendizaje, ya sea sustentado en lo intelectual o en funciones cognitivas tales como atención y concentración. Rendimiento desigual y fluctuante en diferentes pruebas. (p.e. Wisc 3)
Cualitativos: bajo rendimiento en tests con tiempo (organizar el tiempo), en tests de elección múltiple: leer, elegir, analizar todas las alternativas Subpruebas a analizar (a cargo del psicólogo)
Dígitos del WISC-3. Mide retención inmediata verbal a través de repetir una secuencia de números previamente emitida por el examinador, en el mismo orden o a la inversa.Factor de distracción del WISC-3: Dígitos, Aritmética y Claves
Laberintos: implica planificar, inhibir respuestas (Funciones ejecutivas?)
Cubos: análisis síntesis. Etc.
b) Observación clínica : forma en que el niño aborda la tarea (cualquiera que sea)
c) Dificultades lectoras (evaluar aún cuando no hayan sido reportadas explícitamente): comprensión, velocidad, automatización. Coexistencia de TDA y DX en proporciones variables por compromiso de funciones ejecutivas implicadas en la lectura (Organizador central del funcionamiento cognoscitivo) Desarrollar desde psico pedagogía
No hay puntajes o perfiles. El diagnóstico corresponde a la interpretación de muchos parámetros, observaciones, datos de tests, etc. Lo que ve el clínico, debe ser coincidente con los otros datos aportados por los tests.
1.5 Comorbilidad
Uno de los factores que explican la dificultad de manejo del sindrome corresponde a la alta comorbilidad del mismo, lo que se suma a la cantidad de conductas observables que pueden ser atribuibles a otros cuadros coexistentes y no directamente al sindrome, tales como:
a) Problemas de relación con pares
(al menos el 50%)
(al menos el 50%)
b) Conflictos padre-hijos
c) Pobre control emocional
d) Baja autoestima
En términos porcentuales de prevalencia de comorbilidad
a) Trastornos de aprendizaje (24-70%)
b) Trastorno Oposicionista Desafiante (40-67%)
c) Trastorno de Conducta (20-56%)
d) Conductas delictuales/antisociales (18-30%)
e) Trastornos de Ansiedad (10-40% )
f) Depresión mayor (0-45%; 27% a los 20 años)
g) Trastorno bipolar (0-27%; probablemente 6-10%)
1.5.1 Algunos criterios de descarte
Depresión:
¿ está el niño triste o llora excesivamente ?
¿ tiene pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio ?
¿ está el niño triste o llora excesivamente ?
¿ tiene pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio ?
Trastorno de conducta:
¿ es violento o cruel con las personas o animales ?
¿ deliberadamente destruye la propiedad de otros ?
¿ roba ?
¿ ha estado involucrado en actos delictuales?
¿ es violento o cruel con las personas o animales ?
¿ deliberadamente destruye la propiedad de otros ?
¿ roba ?
¿ ha estado involucrado en actos delictuales?
Oposicionismo desafiante:
¿ discute todo a los adultos y desafía activamente
las reglas ?
¿ frecuentemente se descontrola o tiene pataletas ?
¿ discute todo a los adultos y desafía activamente
las reglas ?
¿ frecuentemente se descontrola o tiene pataletas ?
Sindr. de Tourette:
¿ tiene tics vocales o motores repetitivos?
¿ tiene tics vocales o motores repetitivos?
Posible abuso sexual. El descarte de esta posibilidad es clave en el diagnóstico. Los niños TDA-HA, por diversas razones son víctimas de abuso y/o violencia. Son niños con bajos niveles de empatía (adivinar lo que el otro intenta, o sus motivaciones), niños con baja autoestima que pueden ser congraciativos con el adulto que los halaga. La hiperactividad, la depresión la irritabilidad, el descontrol, etc. pueden estar dando cuenta de un abuso.
En general la autoestima está comprometida básicamente los por el rechazo del medio, por el reiterado fracaso escolar y en otros casos, por el diagnóstico de
enfermedad (trastorno) que sin duda, afecta autoconcepto. Estudiar la respuesta del medio, que Invade aspectos centrales de la personalidad del niño: tiene una enfermedad, no es confiable, es flojo.
1.6 Etiología
Entre las causas que explican, al menos parcialmente el cuadro, se pueden nombrar las siguientes:
a) Déficits en autorregulación e inhibición conductual determinado genéticamente.
b) Factores de embarazo, parto y desarrollo temprano (presentes en 10-15 % de los casos).
c) Transmisión genética: riesgo aumenta en hijos de padres SDA. (Monocigotos concordancia 51%, dicigotos 33%). Incidencia mayor en familiares de primer grado Origen poligénico.
SDAH en género femenino, carga genética más alta (4:1)
1.7 Prevalencia:
a)
b) a) 2 – 9.5 % de todos los niños, con diferencias en cifras que dependen
de criterios diagnósticos y variables culturales
de criterios diagnósticos y variables culturales
c) 30 – 70 % persisten en la vida adulta provocando problemas significativos en el ajuste en variadas áreas
d) Estudios de la comunidad: 1 – 3 % de los adultos tienen TDAH [5]
e) Predominio masculino (2:1 a 9:1)
f) Niños y adultos tienen similar distribución para características demográficas, tasas de prevalencia, comorbilidad y respuesta a psico estimulantes
1.8 Curso del desarrollo
a) Primero aparece la hiperactivida/impulsividad
b) Inicio en edad preescolar o al comienzo de edad escolar
c) Los síntomas atencionales van aumentando gradualmente
d) 40-70% desarrolla oposicionismo o agresión
e) El pronóstico empeora cuando aparecen trastornos de conducta disruptiva
f) Los síntomas persisten hasta la adolescencia o edad adulta
Preescolares
a) Inquietud motora
b) Agresividad
c) Rompe cosas
d) Curiosidad insaciable
e) Temerario, desobediente
f) Juego ruidoso, violento, destructivo
g) Demandante
h) Discutidor
i) Interrumpe a otros
j) Pataletas y berrinches
Escolares
a) Distráctil
b) Desorganización en tareas escolares.
c) Contesta antes de terminada la pregunta
d) Interrumpe y molesta en clases.
e) Bajo rendimiento académico.
f) Anotaciones por disciplina.
g) Conductas agresivas.
h) Dificultades con grupo
de pares.
de pares.
i) No espera turnos.
j) Se para en clases.
k) Percibido como “inmaduro”.
l) Predisposición a accidentes.
Adolescentes
a) Sensación de inquietud interna más que hiperactividad.
b) Fracaso en estudiar en forma independiente.
c) Autoestima baja.
d) Fracaso en relaciones con pares.
e) Incapacidad para postergar gratificación.
f) Trastornos específicos de aprendizaje.
g) Conducta no modificada por castigo o recompensa.
h) Conductas de riesgo.
i) Predisposición a accidentes.
j) Conflictos con figuras de autoridad.
Universitarios
a) Dificultad en manejo del tiempo y organización:
a. Sensación de urgencia emocional en tareas académicas,
b. Tendencia a “calentar” exámenes.
b) Comorbilidades:
a. abuso de sustancias
b. trastornos de aprendizaje
c. depresión
2. Modelos explicativos
Los modelos explicativos del trastorno, proporcionan una mirada comprensiva del problema, y como se indicaba más arriba, inciden en los manejos y tratamientos.
La vertiente de la neurología y de la psico neurología, se centra en los procesos afectados, en primer lugar, la capacidad de atención, con sus tres sistemas de redes involucrados: proceso de alerta proceso de orientación proceso de control ejecutivo
a) Proceso de Alerta. Se refiere a la habilidad de una individuo para responder
a cualquier tipo de estímulo (ej., visual, auditivo, originado de cualquier punto del espacio). Esta capacidad está relacionada con el neurotransmisor norepinefrina y tiene su locus anatómico en el lóbulo frontal derecho.
a cualquier tipo de estímulo (ej., visual, auditivo, originado de cualquier punto del espacio). Esta capacidad está relacionada con el neurotransmisor norepinefrina y tiene su locus anatómico en el lóbulo frontal derecho.
b) Proceso de Orientación. Cómo y en qué grado está el individuo preparado para un estímulo específico ( Ej.: visual versus auditivo, de un lado del espacio y no de otro). Se relaciona con el neurotransmisor acetilcolina y tiene su locus anatómico en los lóbulos parietales posteriores
c) Proceso de Control Ejecutivo. Se refiere al proceso de resolución de conflictos cuando dos respuestas son simultáneamente evocadas por un estímulo, lo que implica que para realizar una, hay que inhibir la otra.
Ej.: el test de Stroop[6].El control ejecutivo ayuda a inhibir la respuesta sobre aprendida y dar una respuesta más adecuada al contexto. Relacionado con el neurotransmisor dopamina y cuyo locus anatómico está ubicado en el gyrus cingulado anterior
2.1 Las funciones ejecutivas.[7]
Definición:
“Conjunto inter-relacionado de procesos cognitivos de orden alto involucrados en la selección, iniciación, ejecución y monitoreo de respuestas cognitivas y
motoras complejas”. Es decir, “autorregulación de la conducta”
El sistema cardinal es la inhibición de la respuesta[8]
Dentro de las funciones ejecutivas, aparece, destacada por su peso en el aprendizaje y en el desempeño escolar, la memoria de trabajo
Memoria de trabajo
a) Implica disponer de una representación del objetivo: para planificar la acción actual en relación a la situación futura.
b) Permite disponer de una representación mental tanto del objetivo como de la información relevante del entorno, para planificar la acción actual en relación a la situación futura.
c) Permite seleccionar y mantener activada sólo la cantidad de información necesaria para guiar la conducta que se está ejecutando durante el transcurso de la acción.
• Ej. La mochila
2.2 Modelo: El síndrome de adaptación general[9]
Este modelo, resulta muy práctico, en cuanto permite empatizar con la permanente sensación de urgencia y caos con que el niño vivencia su situación a y a sí mismo.
El modelo clásico de estrés, comprende (a muy grandes rasgos) las siguientes reacciones ante el peligro experimentado o fantaseado
a) Suprarenales liberan adrenalina (efectos conocidos)
b) Estado de hiperalerta e hiperfocalización
c) Sensación de peligro inminente.
d) Preparación para lucha o huída
e) Desaparece el estresor: retorno a situación inicial de acuerdo a características individuales: diferentes patrones de respuesta
En el caso del niño TDA-HA, el regreso al estado basal es más lento, o no ocurre hasta bastante tiempo de pasado el peligro. Por otra parte, es caracetístico de su estilo perceptivo una percepción aumentada del estímulo estresor, sumada a la dificultad para regresar a su estado inicial.
En síntesis, el TDA/H sería equivalente a un estado permanente de estrés por estilo perceptual. Es sabido que la reacción de stress protege, pero resulta peligrosa cuando los estresores se perciben como fuera de control (Selye) .
Si la reacción al stress se cronifica, sobreviene un patrón aprendido de fracaso e infelicidad. En la reacción de estrés, disminuye la dopamina y serotonima en lóbulos frontales (claves para la inhibición de la conducta), lo que explicaría la desinhibición de conductas problemáticas, depresión, hiperactividad,
rabia, atención corta, conductas agresivas y baja tolerancia a futuros estrés
El modelo apunta a una forma de intervenir en un circuito en que el niño reacciona a un entorno físico e interpersonal percibido como agresor, estresante, lo que interfiere ciclo del aprendizaje y el comportamiento del niño.
Si comprendemos al niño como víctima de un estado de estrés permanente, se puede sugerir como forma de ayudarlo en sus dificultades, el brindarle un entorno predecible: normas explícitas, consecuencias de infringirlas o acatarlas, limites claros y coherencia en la conducta del adulto.
2. 2.1 Estresores en la escuela
a) Tareas que requieren procesamiento central: ej. resolución de problemas abstractos, lecturas no trayentes, clases expositivas. Este procesamiento ocurre de preferencia en los lóbulos frontales, sede de las funciones ejecutivas
b) Rutinas aburridoras. Bajan los ya deficitarios niveles de atención-concentación
c) Instrucciones que implican varios pasos sin input visual u otro apoyo y no parceladas en su presentación, con refuerzos a las etapas y no solamente a los resultados.
d) Transiciones frecuentes e inesperadas (para él) sin señales para el cambio
2.2.2 Estresores en el hogar
a) TV y Video. Resultan muy atrayentes debido a que son estímulos visuales, con rápido cambio de foco
b) Exceso de información auditiva y visual simultánea, súbitos close up, panorámicas, acercamientos, colores brillantes, estimulan respuesta al peligro.
c) Entorpece su contacto con el mundo: está fatigado.
d) Juegos violentos de video. Al comienzo le procuran placer, por el rush endorfínico resultante de su éxito en el juego, lo que rápidamente se convierte en agitación
e) Juegos de video lo mantienen en estado de lucha-huída
2.3 La Hiperactividad
La hiperactividad, más la impulsividad (síntomas naturalmente asociadas) constituyen los comportamientos más demandantes y desadaptativos del niño, tanto en el hogar como en el colegio y son básicamente las características de comportamiento que más rechazo le acarrean respecto de pares y adultos.
No pueden permanecer sentados: exploran, buscan
Una de las causas descritas para la HA, es un estado de alerta a la estimulación de los 5 sentidos, asociado a una sensación de presión corporal y búsqueda de estimulación kinestésica como alivio. Sin embargo, tal etiología no alcanza a explicar el síntoma en la totalidad de sus expresiones en la conducta.
2.3.1 Sugerencias para manejar la hiperactividad
a) Rutinas consistentes y transiciones claras entre inicio y término de actividades
b) La ambigüedad es un estresor que adicionalmente potencia la sensación de falta de control. Esto genera angustia, vivencia de caos, desorden, falta de límites (por sí misma es una condición de estrés que aumenta la hiperactividad
c) Facilitador de la hiperactividad: exceso de estimulación, gente entrando y saliendo, reglas inconsistentemente reforzadas, horas de comida inciertas y sucesos ocurriendo sin aviso.
d) Reglas en lenguaje positivo, visual y oral
e) Rutinas, agendas y calendarios. Primero esto…
f) Tiempo: tareas jugar, para compartir
g) Evitar el estrés de la sorpresa “hoy te iremos a buscar más tarde”
h) Reglas iguales en casa y colegio, visitas, etc.
i) Lecturas largas, aprendizajes de memoria o rutinas fastidiosas, constituyen verdaderos ticket a la hiperactividad
3. Modelo: dificultades en la focalización
En los niños con TDA, se ha detectado un deficit en la necesaria fluidez en la interacción figura-fondo, en el cambio de modalidad sensorial y de los de procesos internos a externos (intra y extraceptivos) (Aprox.10 desplazamientos o cambios de figura fondo por segundo. El proceso de focalizar y determinar figura-fondo, organizando el contexto es clave para aprender)
a) Niños TDA/H, tienen problemas para mantener el foco dentro de un dominio sensorial, sin contaminarse con otros . No logran focalizar en una figura determinada para asimilarla.
b) Hipersensibles a los estímulos internos y externos: más vulnerables al estrés, por su sensación de estar invadidos por los estímulos. Puede deberse a contaminación sensorial.
c) Les cuesta retener el calendario para el día, porque su conciencia se contamina con preocupaciones intrusivas
d) La presión desde los propioceptores de la tensión corporal, contamina la dimensión cognitiva, lo que dificulta pensar sobre una cosa en particular.
e) Dificultad para cambiar desde un dominio de estímulos internos a otro externo y focalizar en uno u otro dominio. Gran dificultad en la sala de clases si le piden tareas que impliquen transición de una a otra actividad .
4. Curso del desarrollo
Clásicamente se inicia al comienzo de la edad preescolar o comienzo de
edad escolar con hiperactividad/impulsividad, y un aumento gradual de síntomas atencionales. Inquietos ya in utero a 14 meses: se perfilan como TDA.
edad escolar con hiperactividad/impulsividad, y un aumento gradual de síntomas atencionales. Inquietos ya in utero a 14 meses: se perfilan como TDA.
Problema al rotularlos tan precozmente (profecía autocumplida)
El pronóstico empeora cuando hay trastornos de conducta disruptiva
Los síntomas persisten hasta la adolescencia o edad adulta (con distintas manifestaciones)
Difícil diagnosticar en pre escolares:
a) naturalmente activos
b) menores exigencias del jardín
c) atención naturalmente lábil
d) escasos parámetros y escalas de normalidad
Escolares
Los futuros TDA/H, básicamente superan la norma
a) Clientes frecuentes de los servicios de urgencia,
b) Hiperactivos e mpulsivos
c) No se integran, pelean, no hacen las tareas.
Niños comienzan a temerles, no los invitan…
Adolescentes
a) 30% (aprox.) criterios diagnósticos completos a los 18 años[10].
b) 5:1 mayor riesgo y precocidad en adicciones a tabaco, alcohol y sustancias ilegales (Molina, 2003)
c) 1:3 Trastornos de aprendizaje
d) 25% (aprox.) trastornos del ánimo y de ansiedad [11]
e) Mayor accidentabilidad por manejo arriesgado
f) Riesgo: (sindrome no tratado o mal tratado)
g) Trastornos ansiosos, del ánimo, etc.
h) Trastorno de personalidad antisocial, especialmente: grupo SDA-H asociado a comorbilidad con Trastorno de Conducta
i) Complicaciones secundarias: deterioro autoestima, rechazo por los pares, problemas disciplinarios,baja tolerancia a la frustración, mal rendimiento académico
Adultos
a) Tríada clásica de síntomas de la infancia: distractibilidad, impulsividad e hiperactividad o inquietud de acuerdo a características propias de la edad (y consecuencias)
b) Problemas para comenzar a hacer algo
c) Postergaciones: la ansiedad aumenta
d) Posterga una tarea inicia otra.
e) Inicio simultáneo de muchos proyectos, dificultad para concluirlos.
f) Carencia de filtros Pensamiento hablado sin atención al momento o al contexto
g) Entusiasmo fácil y fácil desilusión
h) Necesidad de estímulos intensos, y rápido desinterés. Zapping
i) Distractibilidad/Hiperfocalización
j) Tendencia a cambiar de tema o volarse en el medio de una conversación o página de libro
k) Inquietud, nerviosismo, mueve los pies, tamborilea, cambia de posición en el asiento, se levanta de la mesa, (incluso mientras descansa o duerme)
4. Etiopatogenia
Básicamente hay un sustrato de factores genéticos y familiares. Transmisión genética representa riesgo en hijos de padres SDA. (Monocigotos concordancia 51%, dicigotos 33%), con incidencia mayor en familiares de primer grado .Origen poligénico. TDAH en género femenino, carga genética más alta (4:1)
4.1 Padre de hijo TDA/H
Los factores hereditarios identificados, se expresan en verdaderas escaladas familiares, como también en actitudes parentales más comprensivas. Muchas veces sospechan la posibilidad de ser también ellos portadores, al ser diagnosticado el hijo.
El hecho de tratarse de padres con el mismo sindrome, facilita dificultades de manejo médico (planificación y memoria). Les cuesta seguir tratamientos
Se frustran y abandonan cuando los tratamientos no funcionan
5. Intervención Multimodal en SDA-H
Focalizada en el niño y su entorno familiar:
a) tratamiento farmacológico
b) modificación conductual
c) entrenamiento en destrezas sociales
d) psico terapia individual
e) psico pedagogía, fonoaudiología,
f) terapia ocupacional
g) manejo del ambiente
h) apoyo pedagógico
5.1 El apoyo farmacológico
Por sí solo constituye la intervención más potente para manejar los síntomas del TDA/H. Los datos publicados consistentemente indican que el Metilfenidato es más efectivo que intervenciones no farmacológicas.[12]
( The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical
trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity
disorder (ADHD). 1999)
trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity
disorder (ADHD). 1999)
Efectos positivos de los psico estimulantes sobre funciones cognitivas, se manifiestan en procesamiento de lenguaje, en procesamiento de la información., en memoria y en eficiencia de aprendizaje.
Hay dudas sobre si son efectos directos o dependen de la mejoría de la capacidad de atención.
Se han detectado claros efectos de los psico estimulantes sobre el funcionamiento familiar, en especial del Metilfenidato sobre la interacción madre-hijo[13] El Metilfenidato produce mejoría en el funcionamiento familiar y relaciones
intrafamiliares[14]. Familias más dispuestas a intentar otras formas de intervención complementarias, que parecen mejorar el pronóstico a largo plazo.
5.2 Terapia farmacológica en TDA-H:
Siendo la terapia farmacológica un recurso clave en el manejo de syndrome, a continuación presentamos algunos temas de interés.
La administración del fármaco debe considerar los siguientes factores:
a) Edad.
b) Severidad de los síntomas.
c) Comorbilidad.
d) Antecedentes y recursos familiares.
e) Características y recursos del
Los psico estimulantes son el tratamiento de elección desde la edad preescolar al adulto. Se ha reunido una amplia experiencia de su eficacia
a corto plazo, con dificultades metodológicas para evaluar su
eficacia a largo plazo.
a corto plazo, con dificultades metodológicas para evaluar su
eficacia a largo plazo.
5.2.1 Mecanismo de Acción de los Psicoestimulantes (sólo a modo de información)
Se relaciona con la Dopamina (DA) , Norepinefrina (NE) y el eje de las catecolaminas cerebrales, requiriendo de una acción conjunta sobre estos
2 neurotransmisores.
2 neurotransmisores.
Anfetamina, Metilfenidato y Pemolina producen: aumento de liberación de D, disminución de recaptación de DA y NA a través de mecanismos propios para cada uno.
Efectos de los Psicoestimulantes
Efectos terapéuticos directos: efectos favorables que se espera conseguir en atención y control de la impulsividad y efectos terapéuticos positivos indirectos en el ámbito psico social y tienen relación con cambios en el entorno y autoestima del niño. Efectos adversos directos son en general dosis dependientes.
Los efectos adversos indirectos: son no farmacológicos y dependen de connotación del tratamiento farmacológico.
Se aprecian claros efectos positivos de los psico estimulantes en la conducta, en las relaciones interpersonales y en el rendimiento académico (aunque no tan notorios como en la conducta).
Los efectos de los psico estimulantes están onfirmados por medidas de laboratorio en relación a control de la atención, impulsividad, aprendizaje, vigilancia, procesamiento de información y memoria a corto plazo.
5.2.3 Psicoestimulantes y Crecimiento.
No hay evidencias significativas de efectos negativos de los psico estimulantes sobre peso y talla adultos[15]
Si bien los psico estimulantes, en tratamiento continuo, pueden disminuir levemente la ganancia de peso y talla, al menos parte del déficit en estatura parece ser propio del mismo SDA. [16]
5.2.4 Psicoestimulantes y Abuso de Alcohol y Drogas
No existe evidencia clínica que demuestre que la terapia con psico estimulantes sea un factor de riesgo específico para dependencia de alcohol o drogas.
Un grupo específico de riesgo está conformado por niños con TDA-H con conductas agresivas y antisociales. En este grupo la terapia con psico estimulantes puede prevenir el abuso futuro de substancias.[17]
5.2.5 Otras alternativas farmacológicas en TDA-H (sólo a modo de información)
a) Antidepresivos tricíclicos y otros ( Imipramina ).
b) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina ).
c) Agonistas alfa adrenérgicos ( Clonidina ).
d) Bloqueadores beta adrenérgicos ( Propanolol ).
e) Estabilizadores del ánimo (Acido Valproico, Litio).
f) Neurolépticos ( Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol).
g) Atomoxetina.
5.2.6 Causas del aumento de prescripción de los Psicoestimulantes:
a) Mayor diagnóstico por mejor conocimiento del cuadro.
b) Aumento del diagnóstico en sexo femenino.
c) Aumento del reconocimiento del subtipo de
TDA-H caracterizado por inatención.
TDA-H caracterizado por inatención.
d) Inicio precoz de la terapia en preescolares y mantención de ella en adolescentes y adultos jóvenes.
5.3 Tratamientos Empíricos Efectivos
Los siguientes abordajes y manejos del sindrome han demostrado ser eficaces, incluso en condiciones de laboratorio
a) Psicofarmacología
b) Entrenamiento parental en manejo de conducta
del niño.
del niño.
c) Terapia familiar para adolescentes: resolución
de problemas, entrenamiento en comunicación efectiva.
de problemas, entrenamiento en comunicación efectiva.
d) Educación a profesores acerca de TDA-H.
e) Modificación conductual en la sala de clases.
5.4 Tratamientos Alternativos para TDA-H
Algunos tratamientos que no han sido científicamente validados como efectivos para la mayoría de niños.adolescentes y adultos con TDA-H, son los siguientes:
a) Biofeedback
b) Dietas restrictivas
c) Medicamentos que actúen sobre sistema vestibular
d) Tratamientos para alergias
e) Megavitaminas
f) Quiropraxia y realineamiento óseo
g) Tratamientos antimicóticos
h) Entrenamiento ocular por optometrista
i) Anteojos con lentes de colores especiales.
j) Método Tomatis
5.5 Pronóstico del TDA-H [18]
a) No existe un pronóstico único o global del cuadro
b) Es necesario definir subgrupos de pacientes.
c) Todas las siguientes afirmaciones son válidas:
d) El SDA-H persiste en la adolescencia y adultez.
e) Un subgrupo desarrolla conductas antisociales.
f) Un subgrupo abusa de alcohol y drogas.
g) Muchos pacientes tienen dificultades escolares persistentes.
h) Muchos de ellos mantienen dificultades en control motor
y tienden a accidentarse fácilmente en la adolescencia.
y tienden a accidentarse fácilmente en la adolescencia.
i) Algunos superan totalmente el problema atencional y no
muestran dificultades en la vida adulta
muestran dificultades en la vida adulta
j) Los síntomas de la niñez (a menudo modificados) persisten en la etapa adolescente y en la vida adulta
k) Riesgo aumentado de conflictos con la ley en la adolescencia y adultez
l) Los adultos son más capaces de controlar su conducta y enmascarar
los síntomas
los síntomas
m) Los mejores predictores de persistencia en la vida adulta son la conducta persistente de violar reglas, la disfuncionalidad familia y la acumulación de episodios biográficos adversos.
5.5 Factores Protectores en TDA-H
a) Apoyo social y relaciones familiares estables,
cariñosas y protectoras.
cariñosas y protectoras.
b) En adolescentes, relación cercana y positiva
con adultos significativos.
con adultos significativos.
c) Variables de crianza, que incluyen una disciplina
consistente y respetuosa, con mucho control
externo de la conducta del niño a lo largo de todo
su desarrollo.
consistente y respetuosa, con mucho control
externo de la conducta del niño a lo largo de todo
su desarrollo.
5.6 TDA/HA en el hogar y la escuela
Recomendaciones generales y de sentido común. Cada familia, cada padre y cada niño con sus características y recursos debe ser considerado en su unicidad
a) Reglas claras, acuerdos básicos
b) Modelos complementarios (no excluyentes)
c) Felicitar: se levanta de la mesa, pero regresa.(el proceso y sus etapas)
d) Ver al hijo que es y no al que debería ser.
e) Validar que sea un poco mejor,
f) Seguro de ser querido como es.
g) Fluctuaciones de la conducta tienen base neurológica
¿Qué hacer con un niño que no trabaja por motivación intrínseca?
a) Contingencias de refuerzo inmediato:
b) Recompensa social o atención
c) Castigo predecible, y manejable por el niño le permite control situacional y de las consecuencias
d) Ignorar mal comportamiento. Ignorar activo (no indiferencia)
e) Retirada de la atención: conductas pierden el objetivo con el cual se realizan.
f) Time out (2´) del escenario a un lugar neutral, Instrucción = regresa cuando Destacar sus cualidades
“Eres gentil con las personas”
“Amas los animales y eres bueno con ellos”
“Valiente, no llora cuando alguien lo molesta”
“No eres rencoroso”
5.7 TDA afecta la comprensión del lenguaje.
El habla tiene códigos y claves: gestualidad, pausas, silencios, miradas, contexto y
cortes. No puntos aparte, o paréntesis. Elem. Deícticos y anafóricos.
En el habla, el cambio de tema se puede indicar por un descenso en la entonación, pequeña pausa, mirada a objeto, “ahora que me acuerdo” o algo similar Para el niño, esas variaciones pueden pasar inadvertidas ¿De que se está hablando? Pierde claves, gestos, códigos, mirada del adulto, debido a su baja capacidad de empatía. Es posible que al no haber captado las claves a nivel pragmático del lenguaje, se produzca un Intento infructuoso y posterir a eso, abandono: el niño fija su atención en algo más atrayente y comprensible.
Considerando lo anterior, la sugerencia es hablar muy claro, sin dar por subentendida información que el niño no incorporó, no dispone o no recuerda.
Por otra parte, tiene dificultades en almacenar información en MCP, en elaborarla y recuperarla, para organizar sus acciones.
Recuerda partes y luego a partir de esa información parcelada. hace relaciones defectuosas. Requiere que se le hable en lenguaje claro, sencillo y frases cortas. Hacer notar cambio de tema. Explicitar lo implícito en el discurso.
La instrucción parcelada en pasos y acciones simples, reiterando, anotando y valorando el logro de cada una de las etapas conducentes al objetivo. Irá aprendiendo, automatizando y convirtiendo en hábitos.
El pedirle al niño que planifique procedimientos largos o complejos, está destinado al fracaso. Planificar implica seleccionar acciones renunciando a otras más atractivas o urgentes. Recordar que además el niño tiene dificultades para iniciar la tarea y para inhibir las acciones que compiten con la consecución del objetivo.
La dificultad para continuar la tarea iniciada implica que no logra inhibir conductas que compiten con la primera: levantarse, buscar cosas, ir a comer algo, al baño, etc. etc.
Sabemos que la capacidad de planificar, es resultado de maduración neurológica, que no necesariamente se acelera mediante el ejercicio. (aunque mejore) Se recomienda más bien compañarlo a iniciar la tarea, dado que la presencia del adulto es en sí misma un factor positivo, pero en el bien entendido que deberá ir adquiriendo autonomía
5.7 Complejización de códigos sociales
La complejización de los códigos sociales, es otro elemento que conspira contra el buen desempeño social del niño. En el caso del párvulo, se espera y se tolera Igual comportamiento en diferentes situaciones. No obstante, a medida que el niño madura, se espera que aprenda a diferenciar e internalizar pautas, adecuarse a : hogar, jardín infantil, la sala de clases, la casa de sus amigos, la calle, el supermercado.
El hogar constituye el primer espacio de socialización, en la que el niño debe aprender qué se permite y qué no en diferentes aspectos, tiempos y circunstancias. Socialización primera es respetar la autoridad en los padres,
Como primer modelo de relacionarse con los adultos. La convivencia con los hermanos enseña la forma de relacionarse con pares.
Con el adulto mayor, se aprende del lugar en el espacio y en los afectos que los abuelos tienen al interior de la familia.
Un primer acto de socialización un rito de convivencia por esencia social, v/s acto privado, individual, es lo que ocurre alrededor de la comida en la mesa familiar (ya sea por presencia o por ausencia). En ese espacio se aprende ( o no) saludos, pertenencia, a compartir, a respetar turnos, inhibir impulsos, escuchar, etc.
Frustración: castigo o reconvención por hacer lo mismo que hace en su casa.
Los niños aprenden distintos códigos de conducta social. Exigencias aumentan dentro del juego social. Se puede hacer esto aquí, pero no allá; con esta persona, pero no con esta otra, ahora sí, pero luego, no. A veces sí y a veces, no.
¿Qué pasa con el niño con dificultad para discriminar claves y sutiles códigos
sociales: inatención y/o hiperactividad que incomoda al otro?
La solución no reside en reglas más laxas (flexibles) no distintas, sí más claras, visibles y respetadas por todos. Reside sí en un conjunto de normas, reglamentos,
roles, jerarquías, límites.
Estas normas, implícitas o explícitas en la familia, son claras para todos, excepto para los niños con TDA/HA. Transgreden lo que para otros es obvio. En ellos, hay un lento desarrollo de la comprensión del sentido de las normas, es especial cuando son pequeños, no sirve invertir tiempo y esfuerzo en explicar sentidos. Solo enunciarlas (por el momento) Vale más ser coherente en el manejo de los límites
8. La receta
a) El amor, como ingrediente principal porque los ingredientes son ácidos y duros, a veces, incluso, amargos.
b) Paciencia, cuidado y tiempos largos de preparación.
c) Límites flexibles, pueden tensarse, pero regresan a su estado original
d) Normas dan estructura al sistema : sentirse parte de la estructura, hace sentirse seguro No someterlas a discusión ni negociación (por el momento) y asegurar consecuencias de transgredirlas o acatarlas.
e) Recordar que la empatía es pobre: conducta del adulto enigmática, incomprensible
f) Considerar el período de desarrollo: p.e. Etapa de la primera obstinación, se vivencia oponiéndose al otro. ¿Negociar, discutir, convencerlo, obligarlo?
g) El período de desarrollo
h) El lugar en la fratría No es lo mismo si el SDA es el mayor, el del medio o el conchito
El éxito de las intervenciones depende de la constancia y perseverancia
del adulto y etapa de desarrollo moral y a la forma que se adecuen a la etapa del desarrollo del niño (y de la familia)
del adulto y etapa de desarrollo moral y a la forma que se adecuen a la etapa del desarrollo del niño (y de la familia)
Con el párvulo, lo que es bueno o malo, lo que se hace o no se hace, lo determina el adulto. Basta con “porque los papás dicen que es así” En el escolar. valen los sistemas de reglas estructuradas, le hacen sentido. Para el púber, comienzan a tener sentido los análisis y las negociaciones, los pactos, los compromisos. El adolescencia: cuestionará por principio lo establecido:
analizará las razones de las reglas, etc.
7. Problemas asociados
7.1 Los problemas del sueño no se relacionan unívocamente con el TDA. Si persisten, consultar al médico, y aplicar sencillas normas de higiene del sueño (no siempre tan fáciles de aplicar), tales como no dormir con los padres, dado que el permitirlo
Se transforma en una recompensa al mal dormir.
Miedo: se puede permitir una lámpara encendida, algunos juguetes (peluches, muñecas) y felicitarlo por vencer el miedo como un valiente. (No decirle que no debe tener miedo, sino que debe aprender a estar solo). No quedarse con él hasta que se duerma para salir sigilosamente: fomenta actitud vigilante
Higiene del sueño
(En especial para niños con TDA/HA)
• Señales inequívocas del cambio de actividad
• Rutinas intransables (no negociables)
• Bajar el ritmo de actividades y ruidos en la casa,
• Ordenar la ropa y los útiles para el día siguiente
• Cenar a una hora determinada,
• Baño (si es la norma hacerlo antes de acostarse), lavarse los dientes.
• Leerle un cuento, o que hojee un libro,
• No es necesario caerse de sueño para ir a la cama.
• No cansarlo para que caiga rendido: se irrita y no pueda conciliar el sueño.
Las rabietas no son exclusivas de los niños TDA, pero probablemente, son más frecuentes. No se recomiendan manejos diferentes. Son enfrentamientos naturales con la autoridad. Una vez en curso, las formas de pararla son más complicadas, or lo que se recomienda reconocer y evitar las circunstancias que la gatillan. No entrar en la escalada .No medir fuerzas y organizar las consecuencias: nunca entregarle la recompensa que espera ganar con la pataleta.
Usar el sentido del humor con los niños, es recomendable en todas las situaciones y circunstancias. Igualmente recomendable es la utilización del control físico para contener el desborde externamente, hasta que recupere el autocontrol (abrazarlo con firmeza, sujetarlo sin lastimar)
Ignorarlo hasta que se recupere de la rabieta. Ignorancia activa (por decirlo de alguna manera). Una no respuesta que le comunique que mientras persista, no conseguirá nada. Puede aumentar la intensidad de la rabieta en un primer momento. El niño nos somete a un estímulo aversivo y cedemos: Ergo, aprende que debe continuar hasta que el adulto ceda. Una vez calmado, no recriminar de inmediato, sino elogiarlo porque se calmó.
Agradecimientos al Dr. J. Förster.
[1] Agradecimientos al Dr. J. Förster
[2] La palabra sindrome se refiere a un conjunto de síntomas que se presentan juntos y en forma simultánea en un niño (o adulto). Estos síntomas no son propios del cuadro, sino que también pueden encontrarse en otros cuadros clínicos, dentro de otros conjuntos de síntomas. La palabra sindrome, proviene del griego y significa ir juntos por el mismo camino (hipódromo, autódromo, etc. La hiperactividad, la falta de atención y concentración, la impulsividad, se relacionan también a otras patologías.
[3] Barkley, 1995
[4] DSM IV
[5] Faraone et all. Biol. Psychiatry 2000; 48: 9-20
[6] Posner MI, Raichle ME. Images of Mind. New York , NY
[7] Por su importancia y presencia en la literatura en el último tiempo, se desarrollará brevemente el tema
[8] Barkley 1997
[9] Hans Selye
[10] (Plizska , 1999),
[11] Plizska , 1999; Camino, R. 2006)
[12] Agency of Health Care Policy and Research. Treatment of
attention deficit/hyperactivity disorder . 2001.
attention deficit/hyperactivity disorder . 2001.
[13] (Barkley 1979)
[14] (Schachar 1987)
[15] (Conclusiones del Pediatric Subcomitee- FDA Psychopharmacological Drugs Comitee , 1979
[16] ( Spencer TJ. Et al. 1996 )
[17] Loney J. Et al., 1998.
[18] Biederman J. et al. J.Am..Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1996;35:343-351
Biederman J. et al. J. Pediat. 1998;133:544-551
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