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tu regalo

jueves, 23 de junio de 2011

OLIVERIO GIRONDO No se me importa un pito que las mujeres...




No se me importa un pito que las mujeres...

No se me importa un pito que las mujeres 
tengan los senos como magnolias o como pasas de higo; 
un cutis de durazno o de papel de lija. 
Le doy una importancia igual a cero, 
al hecho de que amanezcan con un aliento afrodisíaco 
o con un aliento insecticida. 
Soy perfectamente capaz de sorportarles 
una nariz que sacaría el primer premio 
en una exposición de zanahorias; 
¡pero eso sí! -y en esto soy irreductible- no les perdono, 
bajo ningún pretexto, que no sepan volar. 
Si no saben volar ¡pierden el tiempo las que pretendan seducirme! 
Ésta fue -y no otra- la razón de que me enamorase, 
tan locamente, de María Luisa. 
¿Qué me importaban sus labios por entregas y sus encelos sulfurosos? 
¿Qué me importaban sus extremidades de palmípedo 
y sus miradas de pronóstico reservado? 
¡María Luisa era una verdadera pluma! 
Desde el amanecer volaba del dormitorio a la cocina, 
volaba del comedor a la despensa. 
Volando me preparaba el baño, la camisa. 
Volando realizaba sus compras, sus quehaceres... 
¡Con qué impaciencia yo esperaba que volviese, volando, 
de algún paseo por los alrededores! 
Allí lejos, perdido entre las nubes, un puntito rosado. 
"¡María Luisa! ¡María Luisa!"... y a los pocos segundos, 
ya me abrazaba con sus piernas de pluma, 
para llevarme, volando, a cualquier parte. 
Durante kilómetros de silencio planeábamos una caricia 
que nos aproximaba al paraíso; 
durante horas enteras nos anidábamos en una nube, 
como dos ángeles, y de repente, 
en tirabuzón, en hoja muerta, 
el aterrizaje forzoso de un espasmo. 
¡Qué delicia la de tener una mujer tan ligera..., 
aunque nos haga ver, de vez en cuando, las estrellas! 
¡Que voluptuosidad la de pasarse los días entre las nubes... 
la de pasarse las noches de un solo vuelo! 
Después de conocer una mujer etérea, 
¿puede brindarnos alguna clase de atractivos una mujer terrestre? 
¿Verdad que no hay diferencia sustancial 
entre vivir con una vaca o con una mujer 
que tenga las nalgas a setenta y ocho centímetros del suelo? 
Yo, por lo menos, soy incapaz de comprender 
la seducción de una mujer pedestre, 
y por más empeño que ponga en concebirlo, 
no me es posible ni tan siquiera imaginar 
que pueda hacerse el amor más que volando.


lunes, 20 de junio de 2011

Algo de Posracionalismo

Victor Guidano describe las Organizaciones cognitivas de Significado personal (OSP) las cuales permitirían comprender los procesos psicológicos de los seres humanos.
Cada una de estas organizaciones supone que que la experiencia inmediata se organiza de un modo particular en cada individuo, y cada ser humano organiza esta experiencia de manera única. 
Segun Guidano es posible encontrar ciertos patrones o regularidades en estas Organizaciones de significado personal, de esta forma describe cuatro maneras de como se organizan:


1.- OSP DEPRESIVA
2.- OSP FOBICA.
3.- OSP DAPICA (Organizacion de los trastornos alimenticios)
4.- OSP OBSESIVO COMPULSIVO


 DESCRIPCIÓN DE CADA UNA DE LAS OSP:

1) OSP DEPRESIVA: 

Esta OSP, esta ligada a la perdida física, mas tarde a las perdidas emocionales.
Un niño que va a desarrollar una organización depresiva ha tenido en su contexto familiar la pérdida física de uno de sus padres o bien la indiferencia o el rechazo de los padres que es una pérdida emocional, el niño no se ha sentido asistido en sus necesidades, es el niño que tiene un sentido de sí mismo basado en temas de desesperación o rabia. Es típico de estos niños tener oscilaciones entre momentos de desesperación y momentos de rabia. Estas oscilaciones las tienen también los depresivos de adultos pero es habitual que aprendan a no expresarlas, pero las sienten, las experimentan. Esta es la base de una organización depresiva, lo que ocurre continuamente en su experiencia cotidiana.
Ellos sienten rabia, pero no pueden expresarla, es un malestar constante.

2) OSP FOBICA: En esta organización al niño se le bloquea indirectamente desde pequeño la capacidad de exploración. Esto ocurre porque el mundo es vivido en la familia fóbica como sumamente peligroso y no se puede vivir sin una protección adecuada. Para que se desarrolle un tema de significado fóbico es importante que el bloqueo de la exploración sea indirecto, es decir, la madre nunca prohibe al hijo ir a jugar con sus compañeros, porque en caso de prohibición directa, explícita, eso motiva en el niño rebeldía. La madre fóbica cuando el niño pide permiso para ir a jugar, se asusta, deja de hacer su tarea, se coloca en la ventana y le grita que se cuide, que no se lastime. Esta actitud de la madre le hace percibir al niño que el mundo es algo sumamente peligroso y que a cada momento puede pasar algo irreversible. La activación básica de los fóbicos es vivir en un mundo peligroso donde la protección de los padres tampoco es segura y le dispara como emoción sobresaliente el miedo, oscilan entre el miedo y la curiosidad, tienen siempre el empuje a explorar, pero el explorar dispara un miedo que se puede convertir en pánico. En síntesis estas personas son muy sensibles a la desprotección cuando se produce demasiado distanciamiento de su base segura o bien son sensibles a la constricción cuando sienten la presión sobre sí mismo de sus figuras significativas.

3) OSP DAPICA (DISTURBIOS ALIMENTARIOS PSICOGENICOS): Esta organización no tiene polaridades emocionales tan definidas. Es la organización típica de los pacientes con síntomas de trastornos alimentarios (Anorexia, bulimia, obesidad), de allí el origen de su nombre. En esta organización el niño desde pequeño es interferido por su familia en formarse un sentido de sí mismo autónomo, donde siempre se le niega el sentido de individualidad y se le anticipan las emociones que tiene que sentir, experimentar, y si no siente la cosa correcta, los padres se la definen después. La familia dápica es la familia en la que la imagen es más importante que la persona, no importa lo que el niño siente sino como el niño se ve. La intención de la madre es que el niño sea perfecto, pero el mismo desconoce su intención, lo que siente es que su experiencia no es la verdadera. Por ejemplo el niño puede pensar que se aburre en la casa de la abuela, pero de acuerdo a lo que su madre le dice, todos los niños que visitan a la abuela son felices y él no se da cuenta que esta feliz porque es un niño. Lo que surge de estas experiencias es que el niño nunca esta seguro acerca de lo que esta sintiendo, de sus sensaciones, emociones y de sus percepciones y, por lo tanto, son solo los demás los que pueden aclarar esta situación. Estas personas necesitan ser confirmados por los otros como significativos, con un bajo o nulo nivel de exposición a enfrentar el juicio negativo de los mismos 

4) OSP OBSESIVA: Esta organización también no tiene polaridades emocionales bien definidas. El apego de los padres se caracteriza por la incertidumbre de la calidad del apego que genera al niño, por un lado son padres que están seguramente dedicados al hijo que es importante para estos, el hijo no tiene experiencias como los depresivos que sienten al padre indiferente o rechazante. No cabe dudas que el padre esta dedicado al niño y le dedica bastante tiempo, pero al dedicarse a la vez lo tortura, por lo cual se vuelve alguien que no es posible definir en términos emocionales, es decir, si es un padre que quiere o no quiere a su hijo. Es posible que el paciente refiera “Llego a casa y no dudo que papa deja todo lo que tiene que hacer para seguirme con mis tareas, pero para seguirme me tortura, me pregunta, me hace hacer todo varias veces, etc. En el obsesivo esto se transforma en el problema, la experiencia es dicotómica, porque la duda “Mamá me quiere, mamá no me quiere” corresponde a una duda sobre sí mismo “Soy querible, no soy querible”, “soy un niño bueno, soy un niño malo”. El problema es que como siente simultáneamente que se desarrolla un vinculo emocional ambivalente con los padres (me quieren - no me quieren), simultáneamente tiene un sentido de sí mismo dividido o dicotómico. El obsesivo tiene un problema parecido al dápico porque no logra alcanzar una definición estable de la experiencia inmediata y adopta una solución que es parecida pero diferente en cuanto a los hechos prácticos. Es decir, la incertidumbre se puede resolver a través de estándares externos: En el obsesivo los mismos lo son en correspondencia a una ideología que puede ser moral, religiosa, de justicia, de empeño social, y así logra reducir la duda. Así puede referir “soy un hombre bueno, no el malo que me siento porque en cada momento correspondo a ese orden ideológico externo que permite acomodar los criterios internos.”. En el dápico los estándares externos lo son en correspondencia con el juicio de los otros significativos.

martes, 12 de abril de 2011

Para entender al Drogadicto, desde una perspectiva diferente

En esta prueba me saque un 70, y de esos que te sientes orgullosa de obtener puesto que entendí tan bien la lógica que aquí se viene a explicar respecto a las toxicomanias, adicciones, drogas... etc.
De todas las clases que tuve en la Universidad esta es la que me hace mas sentido, también a mi gusto una de las mas cabezonas, pero una de las mas necesarias para entender el sentido de lo social, antropológico, político en la psicología- psiquismo.
Esto tiene que ver con un enfoque psicoanalítico aunque al principio no lo parezca, pero el pro, puede dar cuenta de esto.
3ª.- Prueba Psicopatología Social diciembre 2009


ALUMNOS: Natalie  
(Yo)
                                                                                  Profesor: Patricio Moraga G.
                                              


PREGUNTAS


2.- Explique la siguiente cita en el marco de lo que se podría denominar los extensos territorios de la psiquiatría…
‘Lo paradójico es que la psiquiatría tuvo en un momento que definir a la locura como patología para instituirse como poder médico y, luego, desde mediados del siglo XIX, excede, o más bien desconsidera la enfermedad como su ámbito propio y se encarga de todo comportamiento, es decir, establece su poder médico sobre lo no patológico’. 8 pts

R:

2.- Esta cita viene a explicar la situación de emergencia de la psiquiatría en relación a los objetivos sociales que en una primera instancia intento salvaguardar, es decir para llevar a cabo una discriminación de las personas insanas mentalmente, de los menesterosos, indigentes, vagos, etc., por la necesidad del aparato judicial que se instauraba sobre la máxima del encierro dentro de un marco institucional de aquellas personas y poco a poco fue ganando espacios hasta abarcar no solo las conductas patológicas evidentes, sino que se involucro en otros ámbitos, en un afán de asegurar su rol de instaurarse como parte del aparato medico,  en la higiene publica y el orden social, normando las características de lo sano/insano, normal/ patológico.

a.- Describa el proceso mediante el cual la psiquiatría define a la locura como patología para instituirse como poder médico.

R:

a.- La psiquiatría define a la locura como patología, luego de un proceso que comenzó en la época del medioevo-renacimiento, en que se caracterizo como obsesión imaginaria; la edad clásica, que se aprecia a la locura como sinrazón, llevando el tema a la división normal/patológico dentro de lo cual, surge el problema de los individuos insanos como asóciales; y la modernidad en que se toma como enfermedad mental. La práctica médica en general y la psiquiátrica en particular tienen su punto de arranque histórico en el descubrimiento  que según ellos ostentan de la insania mental la cual es atendida mediante procedimientos que van en dirección de curar al enfermo mental, esto es en la época clásica y es debido principalmente a que los locos eran considerados como rebeldes al trabajo, ya que no se reinsertaban en la sociedad y no servían como mano de obra barata como otros encerrados de la época, además que se consideraron como perversos morales que había que corregir, es decir defectuosos en su vértice moral. Es aquí donde surge la  conciencia jurídica de la locura y la necesidad de la psiquiatría que tiene como misión resguardar la salud publica.
Cuando la locura comienza a ser delegada como tal por el aparato psiquiátrico esta se arriba como perteneciente al campo de la psiquiatría, esta comienza a considerar a la locura como la expresión de enfermedad típica de los “locos”, en este sentido la psiquiatría se instala como el aparato que es capaz de delimitar el limite de la razón y la sin razón, en este sentido logra su objetivo y se transforma, en aquel ente que decide respecto de lo normal y patológico en el campo de la sociedad, en este sentido la psiquiatría  excede el campo y rebasa los territorios de la enfermedad convirtiéndose así como un ente que seria capaz de abordar cualquier enfermedad y todo comportamiento humano, desde la lógica normal anormal.


b.- Describa el proceso mediante el cual la psiquiatría desconsidera la enfermedad como su ámbito propio y se encarga de todo comportamiento, es decir, establece su poder médico sobre lo no patológico.

 R:
b.- La psiquiatría, si bien en sus primeras instancias formativas por requerimientos penales por así decirlo, tuvo que asumir la tarea de categorizar, para calificar como saber y practica del buen funcionamiento social, esto es codificar y patologizar los distintos desordenes bajo el régimen de lo normal y anormal, donde la locura caía en el margen de lo peligroso. Sin embargo esto, rebaso los territorios de cualquier enfermedad acercándose al análisis y captura de todo comportamiento y todo ámbito,  es decir se psiquiatrizo con esto todo el  comportamiento humano, además del surgimiento de dificultades en estas determinaciones entre lo normal y patológico sobre todo en el plano penal, ya que en diversas ocasiones se cometían crímenes que no coincidían con maneras estables de comportamiento (es decir comportamientos a base de la sin razón), de las personas es decir, eran tentativos de locuras temporales, es aquí donde surge la institucionalización de la psiquiatría , para tratar de otorgar un entendimiento a estos impulsos pulsiones y automatismos, y del acto sin razón, se pasa al acto instintivo. A partir del instinto, toda la psiquiatría todos los trastornos… y las pequeñas irregularidades de conducta que no competen a la locura propiamente dicha del siglo XIX va a poder devolver a los ámbitos de la enfermedad y la medicina mental. Es desde este punto que se gatilla una manera de ver desde otro punto la psiquiatría, desde un referente del delirio, al del instinto, con consecuencias generales en el ámbito social y su encadenamiento al poder. Es decir, adquiere un campo disciplinario mayor intentando dar cuenta de patologías incluso hereditarias, denunciando lo patológico, vigilando las desviaciones mas mínimas, resguardando el vecindario la familia. La locura se articula desde la voluntariedad. Esto representa el fin del alienismo y el inicio del automatismo que relaciona lo involuntario, lo instintivo y lo automático como la esencia de la enfermedad mental, de esto podemos definir que nuestros actos pueden ser expresiones de locura, según nuestras creencias, expresiones, por algún accidente cerebral, lo que nos llevaría a la alineación que es la base de la enfermedad mental, sin embargo por la voluntariedad nos acecha y estudia ya no en un plano de lo patológico sino de la norma como referente, es decir, desde lo sano.



3.- Freud, señala a la masturbación como el modelo que permitiría explicar las toxicomanías. Señala además que los otros apetitos, como por ej., entre otros, la necesidad de alcohol, no son más que sus sustitutos… Habría entonces una relación sustantiva entre toxicomanías y la emergencia de la sexualidad, que sería también el resorte inicial de la emergencia del sujeto. 10 pts

a.- Realice una descripción sustantiva acerca de cómo se sustenta esta hipótesis en el texto. Es decir, relacione autoerotismo, emergencia de la 
sexualidad y emergencia de la subjetividad.

R: 
A) Cuando el infante pierde el estado simbiótico que lo mantenía unido simbólicamente a su madre, entonces se ve obligado a contactarse con otro, es decir con el mundo externo, cuando se da este momento el infante da cuenta que la madre ya no es el vinculo necesario al goce, hasta antes de ese momento el infante esta en relación con su madre como si esta formara parte de si mismo, en este momento hay un solo cuerpo, del cual finalmente debe desprenderse para individuarse como otro, pero no sin dificultades cuando esto sucede.
Cuando se ha perdido este objeto-madre, la sexualidad emergería a causa de la perdida de este objeto necesario, la respuesta a esta perdida es el acto autoerotico, que se entiende como repliegue narcisista que es un acto para conservarse a si mismo, es decir acto conservador de la propia integridad, el cual permite constituirse como un otro.
En este sentido se puede entender a este acto de repliegue narcisista, como aquel acto conservador, que permite la emergencia de la subjetividad, es decir la emergencia de un sujeto.
Cuando ocurre el repliegue hacia si mismo, se sustituye el objeto antes perdido, ahora por un fantasma, este fantasma seria la representación del objeto que se ha perdido, esta capacidad que comienza a tener el infante de crear representaciones del objeto es aquella que le permite comenzar a reconocer el mundo externo y  renunciar a su condición anterior, comenzado a reconocer ahora el mundo de los otros objetos circundantes. Además cabe señalar que este acto autoerotico realizado por el infante es aquel que pretende negar la perdida del estado de simbiosis al estado de constituirse como otro, si el infante es capaz de soportar y simbolizar esta perdida es capaz entonces de construir subjetividad, lo que implica constituirse como otro.
En este sentido al imaginarizar y al hacerse representaciones de lo otro, permite que el infante pueda dar significado a aquello otro, que emerge en el espacio que lo redea, esta es la capacidad que obtiene tras la perdida, precisamente la que llamamos capacidad de metaforizar, es decir reproducirse así mismo significados del mundo externo, cuando este capta aquello es capaz de poner el limite respecto de lo que le es propio y lo otro, cuando realiza este acto entonces emerge su propia subjetividad, la cual ahora se ve enfrentada a diversos objetos.

b.- Derivadamente, ¿por qué resultaría extraño que el objeto-droga represente 
el sustituto de una actividad autoerótica?

R: 
B) Resulta un tanto extraño pensar que el objeto–droga sea el sustituto del acto masturbatorio autoerotico, puesto que se supone que el acto autoerotico implica no necesitar de un objeto externo para satisfacerse, raro porque las drogas son objetos externos que proporcionan el placer al toxicómano, pero al parecer el toxicómano necesita de objetos externos a el para el acto de autoconservacion.
El toxicómano se resiste a renunciar al objeto exclusivo de goce, por lo tanto debe asirse se sustitutos, que no encuentra en el si no en el mundo externo a el.
Cabe señalar también, que es extraño para la comprensión de la gente en general y también para la Biomedicina, que la droga sea un acto autoeritico, es decir un acto que implica conservarse a si mismo, por que la droga es vista como algo que perjudica la integridad humana, es decir es vista ante la mayoría de la cultura como un acto autodestructivo que solo conduce a la degradación de la vida de un sujeto.


c.- En suma, determine según esta perspectiva qué serían las drogas para la economía psíquica?

R:
c) Como el toxicómano se resiste a renunciar al objeto necesario de goce, por lo tanto necesita asirse de objetos que sustituyan según el, de la forma más eficiente posible, la falta. Lamentablemente falla en el intento ya que no existen objetos que puedan ser sustitutos de la grieta que provoca la falta en el sujeto, es decir los sustitutos son solo objetos que funcionan con cierta ortopedia pero que no constituyen de ninguna manera en cerrar esta grieta de ser en falta.
El problema de estos sujetos, es que no dan cuenta de que en realidad no hay objetos que sean capaces de satisfacer plenamente el deseo.
Por lo tanto el objeto-droga, seria aquel que sirve de sustituto, de ortopedia para el psiquismo del toxicómano pues este le estaría permitiendo al sujeto la posibilidad imaginaria o ilusoria de reencontrarse en la relación inicial primaria.
Es decir lo remite ilusoriamente a rememorar el acto de máxima dependencia y simbiosis en donde el objeto aun no se había perdido.
El toxicómano utiliza este sustituto para retornar a un tiempo anterior en donde era una bola de carne indiferenciada, es decir un solo cuerpo con el de la madre, lo que subyace pensar es que tras el acto toxicómano, hay un acto autoerotico, que remite a tiempos en donde aun no había separación subjetiva, en este sentido es volver ilusoriamente al momento en donde aun no se constituía como otro, por lo tanto un momento en donde tampoco aun había emergido la sexualidad, el sustituto entonces es para la economía psíquica un mecanismo ilusorio que revela la negativa por parte del toxicómano a reconocer la perdida del objeto y con ello el reconocimiento del otro (alteridad).


5.- Si se relaciona el análisis social con lo que se plantea en torno a lo característico de la constitución subjetiva en nuestra época, se puede sostener que cierta inclinación autoerótica no sería una forma existencial exclusiva de los ‘toxicómanos’. 10 pts.           Para responder refiérase a:
a.-  ¿Cómo y en qué sentido la cultura refuerza la emergencia de cierto tipo de subjetividad en esta edad de la historia?

R: 
a) Al dar cuenta del estado actual de la cultura podemos ser testigos de cómo se asoman nuevos tipos de subjetividades, que son muy distintas a la subjetividad del sujeto racional de la modernidad, hoy en día estamos siendo testigo de la emergencia de la subjetividad que tiende al repliegue narcisita. Podríamos comprender esta nueva subjetividad a partir de las características que nos muestra la cultura y en especial el mundo occidental actualmente, lo que nos conduce a pensar en esta época que ha superado a la modernidad y que ha dado paso al sujeto posmoderno.
Sabemos que lo social en primera instancia es constituyente de lo subjetivo, por tanto entendemos que las condiciones de la cultura actual, son factores incidentes en la emergencia de estas nuevas subjetividades, pero no el todo que explica la emergencia de estas.
Tenemos que considerar además el contexto histórico y geográfico, la etnia de pertenencia del sujeto y por supuesto sus condiciones personales y su alineación fundante.
La muerte de los metarrelatos, es también la muerte del sujeto moderno, junto a el también encontramos la muerte de Dios, el hombre modernos se encargo de matar a todos sus dioses que le daban sentido a su existencia, con esto el sujeto comienza un camino errante el cual pareciera no tener horizonte, estos asesinatos también son factores que van a incidir en la emergencia de nuevas subjetividades, por que la promesa que suponía cumpliría la razón y la ciencia fue desintegrada al ponerse en marcha ese paradigma moderno, por lo tanto hoy somos testigos del desencanto que sufre la sociedad occidental, por tanto si antes el sujeto moderno podía ligarse a algo, lo que fuere, hoy en día, el sujeto posmoderno no tiene a que asirse, no tiene a que mas religarse que no sea  si mismo.
El mundo posmoderno al suponer al sujeto como un ser desligado de la naturaleza, de las cosas, lo sitúa en un estado de perdida de significado existencial, que también incide en la emergencia de nuevas subjetividades. Por tanto el ser humano, es un objeto mas dentro del mundo de los miles de objetos que pueblan el mundo, por tanto comienza a percibirse o mostrarse como un ser alienado, ensimismado.
Somos testigo entonces de una época que potencia la emergencia de una subjetividad que opera como repliegue narcisista puesto que no existe cabida para la conservación de un espacio psíquico, por mas pequeño que sea, parece que hoy en día ya no hay tiempo para ser sujeto, por que acudimos a una época en donde estamos absorbidos por el estrés, por el trabajo, por los estudios, por la economía, por la falta de dinero etc., por tanto el único espacio de relación que tiene el sujeto posmoderno es consigo mismo, pareciera ser que es un ente que funciona sin sentido.
Debido a este mundo amenazante el si mismo tiende a replegarse sobre si como acto de conservación, es decir como acto autoerotico de autoprotección, (en el único lugar que creo estar a salvo, es cuando estoy conmigo mismo), esto aleja al sujeto posmoderno de las interacciones sociales y humanas, esta forma de repliegue actúa como sedante del malestar cultural, que luego se traduce en un ser humano fragmentado, desgajado de su comunidad, en donde el otro es una amenaza de la cual uno se debe proteger, gracias a la cultura hedonista y solipsista a la que asistimos y propicia la posmodernidad, no queda otra que constituirse hacia el repliegue, y es así entonces como entendemos que esta cultura desencantada refuerza la emergencia de nuevas subjetividades del limite que son subjetividades que son carentes de simbolización, las cuales no están dispuestas a dar cuenta del otro que amenaza, esta forma de constitución psíquica en tiempos actuales tan poco austeros busca incesantemente formas peculiares de placer, las cuales prometen evitar el dolor o en su defecto anestesiarlo.
En concusión la postmodernidad que lleva a extremar el sistema económico y político y miles de etc, etc, estaría impulsando esta nueva estructuración psíquica, que se asienta en la cultura, la cual cada vez mas se aleja y pierde su capacidad para ser un referente simbólico para sus sujetos.


b.- ¿Por qué entonces se puede decir que el toxicómano es uno de los casos extremos, y, a la vez ejemplar, del modo mediante el cual el  hombre post-moderno se relaciona con lo otro?

R:

Seria un caso extremo por que al realizar este acto autoerotico de auto- conservación, si bien resguarda de alguna forma su vida, el acto en toxicómano comienza a desintegrar el cuerpo, que es victima de su actuar, como se citan en el texto cuando se homologa el caso del suicida con el del toxicómano: Una diferencia salta al primer plano: es que no hay muerto sino un darse por muerto que no reivindica con orgulloso desdén al cuerpo, sino que lo degrada y lo muestra en la miseria de sus servidumbres”. (Nestor Braunstein. op. cit. p. 199), en este gesto extremo de vivir pero darse por muerto el toxicómano obtiene la ilusión de que ha rehuido al goce que el otro demanda, es extremo a su vez por que el toxicómano solo elige el goce químico como forma exclusiva de su goce, este no permite reemplazo de objeto o es la droga o nada, propiamente podemos comprenderlo, por que la droga es aquello que no le reclama ni lo demanda y que a su vez es efectiva y cumple lo que promete, además tiene la facultad de que no lo traiciona a diferencia de que si se vinculara con un otro, lo cual implicaría correr todos los peligros, de los cuales el esta escapando con el objeto- droga que es como una novia compulsiva complaciente, que no le pide nada a cambio y solo le da..
En este sentido el gesto extremo del toxicómano, se transforma en el modelo ejemplar con el cual podemos entender “el como” el sujeto postmoderno se estaría relacionando con  los objetos, podemos ver que a su vez los otros co-temporáneos funcionan bajo la misma lógica, esta es la lógica  de querer renunciar a la perdida del objeto, al igual que lo hace el toxicómano solo que de una forma menos extrema, y en ocasiones un poco menos degradante para el cuerpo, aunque esto esta tan generalizado que podemos distinguir cada vez mas como el sujeto postmoderno comienza a utilizar el cuerpo ya que no pude metaforizar el síntoma, lo actúa, por tanto tenemos anorexia, bulimia, obesidad mórbida, implantes de todo tipo de siliconas, modificaciones a la imagen incesantes, adicciones habidas y por haber, desde un objeto amoroso hasta un objeto plástico.



c.- En consecuencia, ¿por qué se puede sostener que cierta inclinación auto erótica no sería una forma existencial exclusiva de los ‘toxicómanos’?

R: 
Independientemente de las diferencias culturales que poseemos, se estaría dando cuenta que hay ciertos denominadores comunes en donde uno podría distinguir o aislar signos que remiten al lugar común; hablamos de la propensión del hombre postmoderno a replegarse y no tolerar la postergación de sus intereses y deseos, damos cuenta entonces de un sujeto que no quiere interlocutar con otro para la satisfacción de sus necesidades por que procura hacerlo mediante actos auto eróticos (goce sin el otro) narcisistas, por tanto la inclinación auto erótica no seria una forma exclusiva existencial de los toxicómanos, si no una forma, la cual la podemos ver que se esta arraigando con fuerza en toda la raigambre social occidental, una forma de vivir en donde el sujeto posmoderno no el toxicómano exclusivamente, busca el goce inmediato, por ejemplo el adicto al mall o a la tarjeta de crédito, el cual tiene acceso en forma inmediata a todos los objetos que ostenta mediante el plástico todo esto en forma inmediata.


d.- Y, ¿en qué medida, entonces podemos decir que el problema de las toxicomanías es un problema del orden de las psicopatologías sociales?

R:
Se puede hacer un diagnostico social y si observamos podemos ver que las toxicomanías y sus derivados ya sea la obesidad mórbida, la anorexia, el alcoholismo, la adición a los mall, vendrían siendo síntomas que presenta el sujeto y la cultura, los cuales nos indican que algo ocurre y subyace el interior de estas manifestaciones culturales que se comienzan a dar desde lo individual a abarcar lugares mas amplios de la cultura, hasta tal punto que ya permiten ser distinguibles a nivel de todo el occidente, esto forma parte de psicopatología social, por que ya forma parte del mundo en que vivimos, estas nuevas formas de vincularse con los otros nos remiten a pensar en un nuevo campo subjetivo que corresponden a las enfermedades de los tiempos postmodernos, que son a su vez manifestaciones del malestar cultura en que vive el ser humano.
Ente la cultura y el sujeto emerge la subjetividad, que denota la absorción de ambos componentes que la conforman en ese sentido asistimos ya a un problema  de orden de la psicopatología social, es decir en donde la cultura muestra su enfermedad.
Al comprender a la toxicomanía como epifenómeno de la cultura, entendemos que es de ahí, de donde emerge esta forma de vincularse, al contrario de lo que plantea el aparato Biomédico, el cual sitúa a la toxicomanía solo en el campo de las descompensaciones químicas, omitiendo los factores sociales, psíquicos y estructurales que van determinado a un sujeto.

6.- La terapéutica biomédica reforzaría cierta forma de comprender las toxicomanías. 8 pts.

a.- ¿Según la biomedicina donde reside el problema toxicomaníaco?

R:

A) Para  la Biomedicina el problema del toxicómano reside en el sustrato biológico, es decir el problema reside en las partículas químicas e ahí la causa de la adicción, en este sentido se plantea que el producto toxico seria aquel que logra producir  la toxicomanía en el sujeto, es decir no que halla algo en el sujeto que lo haga relacionarse de un modo con el toxico que propicia la adición en el.
En este sentido se puede hacer el análisis de que la biomedicina atribuye propiedades inherentes a las drogas es decir propias a ellas, que serian las causantes de desencadenar las toxicomanías, por tanto la mirada de la Biomedicina no esta puesta en la persona como un ente capaz de decidir frente al objeto- droga, si no que mas bien lo ve como un ser pasivo, victima de estas sustancias que lo atrapan en la lógica adicta.
Por lo tanto la mirada Biomédica omite que tras del acto toxicómano halla un sujeto que es capaz de ejercer esta relación objeto- droga, pues centraliza el problema de la adicción en las particular químicas que son las constituyente de este sujeto y en este caso las condicionantes de la conducta adicta.
En este sentido la lógica biomédica estaría siendo precursora de situar el problema de la toxicomanía como algo que esta fuera del alcance del paciente, lo biologiza y al biologizarlo, reduce las posibilidades del paciente a dar cuenta del vinculo que realmente lo vincula con su objeto- droga.


b.- ¿Por qué se puede sostener que la biomedicina refuerza la idea de que las toxicomanías se dan fuera del campo subjetivo?

R:

b) al situar la problemática del toxicómano fuera de el, como algo externo del cual es un ente pasivo, la biomedicina estaría perpetuando la idea de que el problema objeto- droga no se encuentra en el campo subjetivo de la persona (desconoce a la existencia de un sujeto), por que para esta mirada no es la construcción subjetiva del paciente la que incide en la adicción, si no que al contrario, en el toxico reside aquello que desencadena la adicción, por tanto el medico le hace ver al paciente desde esta mirada que el problema no radicaría en el, en este sentido el medico además le entrega un saber al paciente el cual le dice al paciente que el problema no esta en el, si no que en el toxico, que el esta consumiendo, en este sentido el paciente cuando reconoce, que el toxico es aquel objeto único que le causa placer, el medico por otra parte le esta dando la razón(en decirle que ese es el objeto que lo daña), por tanto ambas partes estas compartiendo la misma visión del problema, en donde uno es el ente pasivo (paciente) y el otro (medico), aquel que estaría reforzando esa pasividad de vivir esa experiencia como algo ajeno al sujeto.



c.- Derivadamente, ¿qué se plantea tener en consideración como modo alternativo a la terapia biomédica? Refiérase a lo que señalan Francoise Dolto, Richard Evans y Pablo Egenau.

R:

Podemos pasar desde la forma en que la ciencia entiende al toxicómano, la cual a su vez vacía de sentido la enfermedad y la adicción, a comprenderla  de un modo que no sea biologizante, ya que al biologizar al toxicómano y su objeto droga no se hace mas que perpetuar la dependencia de este a su objeto, en este sentido entenderemos la sintomatología del toxicómano como aquella que esta demandando mitos para comprender el propio dolor y la vida.
La biomedicina refuerza la sensación de sin sentido del toxicómano al centrar la supuesta terapia en el objeto droga y no en el sujeto, la biomedicina deja la enfermedad fuera del campo subjetivo lo que quiere decir que deja fuera al sujeto, que la sostiene por lo tanto lo deja sin ninguna posibilidad de hacer algo respecto de lo que le pasa
Para un posible proceso terapéutico, habría que pensar en aquello que hay tras del síntoma que actúa el toxicómano puesto que no podemos olvidar que el síntoma, es mas importante por lo que oculta y no precisamente por aquello que muestra. En este sentido, podemos pensar que en el toxicómano, lo que subyace a su síntoma es la pretensión de obstruir el encuentro consigo mismo, por tanto es precisamente ahí, en donde habría que centrarse para poder tener acceso a este otro.
Por tanto tendríamos que comprender que la droga, es aquel objeto ortopédico, que algo esta encubriendo en el otro y que la vía de acceso hacia ese otro esta muy lejos de biologizar el vinculo que lo une a ese objeto elegido.
Por la farmacoterapia esta lejos de ser una cura al cuerpo del toxicómano, es finalmente aquello que promueve aun mas su malestar por que es homologable a su objeto droga, lo podemos  llevar al ejemplo del consumo de fluoxetina por parte de una persona que dice sentirse depresiva y estresada, se le suministra el fármaco y ocurre que a atenuado los síntomas, pero nada psíquicamente ha cambiado, el químico solo atenúa la sintomatología que presenta el cuerpo pero jamás podría atenuar el dolor psíquico, ni sus carencias.
En este sentido pensar en estas terapias biomédicas, no es otra cosa mas que hacer que la gente olvide aquello que le pasa, es lograr por otro medio, evadir aquello que es tan desequilibrante para nuestro psiquismo.
Por tanto siguiendo a Dolto en la siguiente cita: ¿Cuándo entonces sujeto de su deseo, inducido a hablar en su nombre, a asumir sus experiencias, a construir sobre sus fracasos, en lugar de sentirse humillado y culpable...". (F. Dolto. op. cit., p. 18, Damos cuenta que el enfoque biomédico lejos de hacer algo frente al toxicómano, mas bien lo toma como un ser pasivo e incapaz que es victima del objeto droga.
De forma alternativa situar al sujeto como un ente activo de su problemática significa situarlo en un espacio en donde, el le pueda dar lugar a sus dolencias, las cuales han sido atenuados en manos del toxico, por tanto darle la oportunidad, de que pueda mirar su propia sufrimiento, y que pueda construir desde ahí una forma de entenderlo para que sea mas soportable vivenciarlo y hacer algo al respecto del puro padecimiento.



A propósito de niños "Hiperactivos" ( M.E. Gorostegui)

Universidad del Desarrollo



El Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad
Síntesis de contenidos

                       
                                                                       (Profesora: Ps. María Elena Gorostegui)[1]




  1. Características generales

TDA-HA es la denominación común para uno de los síndromes más prevalentes y más intensamente estudiados en relación a la conducta infantil, y posiblemente el más controversial. La síntesis de contenidos que se presenta, corresponde a una mirada muy panorámica de los temas tratados en la clase, y sólo pretende ser un apoyo para el alumno y un estímulo para continuar estudiando.

En general, lo gran cantidad de estudios se ordenan en torno a tres ejes de estudios,  relacionados cada uno con distintas teorías acerca de la etiología del cuadro:

  1. Desorden neurológico: naturalmente atribuyen las dificultades a alteraciones, disfunciones y/o retrasos maduracionales a nivel del desarrollo neurológico del niño

  1. Niños normales, pero culturalmente inadecuados. Considera que la mayoría de las dificultades del niño, se generan desde el ambiente (escolar, familiar) y que realizando las correspondientes modificaciones, se pueden manejar los problemas

  1.  Problema del diagnóstico: muy relacionado con el punto b), se atribuyen las dificultades al hecho de rotular como desorden o trastornos a la diferencia, vale decir, a niños que se alejan en mayor o menor medida de la norma.
 
La concepción etiológica ha influido sobre el diagnóstico utilizado y  sobre el enfoque terapéutico y pronóstico.



1.1 Definición de TDA-H


El DSM-IV, define al síndrome[2], como un patrón persistente de inatención o hiperactividad / impulsividad,  que es más frecuente y severo que lo habitualmente observado en individuos de un nivel de
desarrollo comparable.

Agrupa a niños de inteligencia normal, que se desvían significativamente de la norma en cuanto a 3 síntomas cardinales: inatención,  hiperactividad  y/o             impulsividad. Estas dificultades surgen precozmente en el desarrollo y afectan
su capacidad de adaptación social y/o rendimientos  en relación a su edad de desarrollo.

 Afecta a niños preescolares , escolares y adolescentes,  acompañándolos hasta la vida adulta, aunque los síntomas sufren cambios en relación al desarrollo y a la edad y sexo .

Los síntomas cardinales del TDA/HA son clásicamente la  hiperactividad impulsividad  e  inatención , los que causan  significativas alteraciones en la familia y en el grupo de pares,interfiriendo en el rendimiento escolar y en la
 adaptación social de niño.

El trastorno se asocia significativamente con tendencia al aislamiento social, accidentes vehiculares severos y  psicopatología adicional en la adolescencia y adultez.. Cumple con el paradigma de  un verdadero  trastorno bio-psico-
social, planteando preguntas críticas acerca de la relación entre  factores genéticos, biológicos y ambientales.

Se trata de un sindrome conductual con un importante sustrato biológico
 pero no unicausal, y por lo tanto afecta a  un grupo heterogéneo de niños, con expresiones sintomáticas también heterogéneas en cuanto a variedad y grados de severidad.

La hiperactividad en especial, es un poderoso predictor de disfunción social futura, pero no existe ningún test objetivo para  diagnosticarla (salvo cuando se asocia a cuadros clínicos graves, lo que no es el caso que nos preocupa.
  
Desde la mirada del neurólogo este trastorno determina una alta vulnerabilidad psicológica del paciente, y es causado por retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran el control cerebral  superior de la conducta, y que representan  un fracaso en el desarrollo y la activación de circuitos cerebrales que monitorizan la inhibición de respuestas automáticas y el autocontrol de la conducta.

El niño con TDA/HA  presenta  conductas distintivas con respecto
al niño sin TDA/HA las que ocurren en variadas situaciones (aunque no necesariamente en todas ellas)

Las conductas persisten en el tiempo, y el  niño no es capaz de funcionar a niveles apropiados para su edad. Desde la mirada del neurólogo, el cuadro no es explicado por causas del medio ambiente o sociales, aunque reconocen la impronta del manejo ambiental que se haga del caso.

El énfasis está puesto en la indemnidad de las  funciones cerebrales, y se asocia a  otros factores que pueden afectar a las funciones cerebrales (ej. lesiones por TEC, genéticas)


1.2 Indicadores de TDAH como un Trastorno del Desarrollo[3]


No todos los niños con TDA-H son hiperactivos. En relación a la presencia, ausencia o formas de presentación de los tres síntomas cardinales del sindrome, se presentan subtipos: [4]

Dos combinaciones de síntomas: por una parte, la hiperactividad y la impulsividad, y por otra, la inatención,  y tres subtipos de TDA:

a.      Hiperactivo/impulsivo. Conductas  extremadamente hiperactivas e impulsivas,  con poca inatención ( y a veces sin signos de inatención, a menudo en niños pequeños.  El subtipo impulsivo se caracteriza por problemas con el control de impulsos,  impaciente, no puede esperar,  interrumpe a otros, preguntas sin ton ni son, actúa sin pensar, trata de tomar atajos para muchas tareas (incluyendo tareas escolares). El subtipo hiperactivo, impresiona como si “siempre estuviera en algo” con un motorcito siempre acelerado, movedizo, no puede estar quieto (desplazamientos por el lugar, y movimientos en el asiento) Permanentemente canturrea o hace ruidos. A veces, verborreico. Incapaz de “poner freno” a la actividad motora.  Tiene sólo 2 velocidades: duerme o corre. Hay que diferenciar con niños muy activos, en que la excesiva actividad de asocia a objetivos  claros sobre lo que está haciendo.


b.      Con  predominio de inatención:  este subtipo se caracteriza por un comportamiento fácilmente distráctil, sin una conducta excesivamente hiperactiva  o impulsiva. Dificultades en atención, soñador despierto, el niño parece no escuchar, siempre pierde cosas olvidadizo necesita constante supervisión no finaliza las cosas que inicia.

c.      Combinado, en la mayoría de los casos.



1.3 Criterios adicionales


Se consideran criterios adicionales para diagnosticar la presencia del trastorno, la persistencia y  resistente a manejos simples, que en otros niños tienen efectos. El inicio temprano: incluso las madres reportan que eran inquietos in útero. La conducta inapropiada para la edad y nivel de  desarrollo: se supone que ellos presentan conductas propias de etapas anteriores del desarrollo. La conducta se presenta en múltiples situaciones, lo que apunta a independencia relativa del entorno, aunque en ocasiones logre mayor control, pero no es la norma. Otro criterio es la interferencia de la conducta en más de 2 áreas del desarrollo, como por ejemplo, la socialización, el aprendizaje, etc. Finalmente, debe tratarse de un comportamiento no explicado o secundario a   otro trastorno.


1.4 La evaluación y el diagnóstico


En ambos casos, Es clínico y basado fundamentalmente en un  criterio conductual (observación)  sin  un marcador  biológico específico.
 
El neurólogo  pesquisa los llamados signos de disfunción neurológica menor o de retraso neuro-maduracional ( “signos blandos” ) como elementos útiles y que entregan  información adicional para el tratamiento.


Debe atender a la importante comorbilidad con que se presenta el TDA/HA,  lo   lleva a  cometer errores en el diagnóstico cuando profesionales inexpertos olvidan  que la lista de criterios diagnósticos para TDA-H  también la presentan niños con otras psicopatologías. El diagnóstico diferencial es clave para el manejo farmacológico del cuadro.

También debe tomar en cuenta expectativas no realistas del medio en relación a la conducta  y rendimientos del niño  y diferencias culturales  en la interpretación de la conducta.

La evaluación del niño TDA  es un tema particularmente complejo, que requiere al menos reunir la siguiente información:

a)     Historia de desarrollo del niño, con énfasis en antecedentes prenatales y perinatales, antecedentes de enfermedades de riesgo e historia de desarrollo psicomotor
b)     Información de características conductuales aportadas por padres y profesores. Este punto es particularmente sensible ya que el diagnóstico se hace a partir de esa información. Al no haber marcadores biológicos, la observación clínica del profesional, y el reporte de los adultos que conviven con el niño, es clave. En el caso de los profesores, habitualmente se utiliza el test de Conners, que aunque no es un instrumento válido y confiable, al menos aporta alguna información.
c)      Historia familiar.centrada en pesquisar otros casos de TDA/H en los parientes consanguíneos y básicamente en los estilos familiares de crianza. Preguntar también por las soluciones intentadas y por el resultado de las mismas. Conviene preguntar a qué atribuye la familia el comportamiento del niño.
d)     Examen neurológico. La opinión del neurólogo es central para el diagnóstico. La inmadurez en el desarrollo neurológico, sumado a otras patologías y/o lesiones tempranas detectables al examen, son claves para el diagnóstico.
e)      Evaluaciones neuropsicológicas. A cargo del psicólogo. Aunque no hay pruebas que evalúen directamente el sindrome, se puede evaluar indirectamente, a través de los resultados en pruebas que son característicos de estos niños.
f)        Evaluaciones pedagógicas y psicopedagógicas. Corresponden a evaluaciones complejas que se relacionan con el impacto del sindrome en el aprendizaje, en las relaciones interpersonales, desempeño social y en el desempaño escolar general del niño.


1.4.1 Evaluación de aspectos cognitivos

            a) Prueba de Inteligencia (o cualquier otra prueba de acuerdo a edad),        destinada a descartar déficits intelectuales que pudieran explicar el     desempeño del niño . Ejemplo:
            Resultados cuantitativos: la discrepancia entre rendimiento real  y el            potencial del niño, da cuenta de la presencia de un trastorno en el       aprendizaje, ya sea sustentado en lo intelectual  o en funciones cognitivas            tales como atención y concentración.  Rendimiento desigual y fluctuante en             diferentes pruebas. (p.e. Wisc 3)
            Cualitativos: bajo rendimiento en tests con tiempo (organizar el tiempo), en            tests de elección múltiple: leer, elegir, analizar todas las alternativas        Subpruebas a analizar (a cargo del psicólogo)  
            Dígitos del WISC-3. Mide retención inmediata verbal a través de       repetir            una secuencia de números previamente emitida por el examinador, en    el         mismo orden o a la inversa.Factor de distracción del WISC-3:  Dígitos,   Aritmética y Claves
            Laberintos: implica planificar, inhibir respuestas (Funciones ejecutivas?)
            Cubos: análisis síntesis.     Etc.

b)     Observación clínica : forma en que el niño aborda la tarea (cualquiera que sea)
     
c)       Dificultades lectoras  (evaluar aún cuando no hayan sido reportadas explícitamente): comprensión, velocidad, automatización. Coexistencia de TDA y DX en proporciones variables por compromiso de funciones ejecutivas implicadas en la lectura (Organizador central del funcionamiento cognoscitivo) Desarrollar desde psicopedagogía   

No hay puntajes o perfiles. El diagnóstico corresponde a la interpretación de muchos parámetros, observaciones, datos de tests, etc.  Lo que ve el clínico, debe ser coincidente con los otros datos aportados por los tests.



1.5 Comorbilidad


Uno de los factores que explican la dificultad de manejo del sindrome corresponde a la alta comorbilidad del mismo, lo que se suma a la cantidad de conductas observables que pueden ser atribuibles  a otros cuadros coexistentes y no directamente al sindrome, tales como: 

a)     Problemas de relación con pares
(al menos el 50%)
b)     Conflictos padre-hijos
c)      Pobre control emocional
d)     Baja autoestima


En términos porcentuales de prevalencia de comorbilidad

a)     Trastornos de aprendizaje (24-70%)
b)     Trastorno Oposicionista Desafiante (40-67%)
c)      Trastorno de Conducta (20-56%)
d)     Conductas delictuales/antisociales (18-30%)
e)     Trastornos de Ansiedad (10-40% )
f)        Depresión mayor (0-45%; 27% a los 20 años)
g)     Trastorno bipolar (0-27%; probablemente  6-10%)




1.5.1 Algunos criterios de descarte

Depresión:
    ¿ está el niño triste o llora excesivamente ?
    ¿ tiene pensamientos recurrentes de muerte
       o suicidio ?

Trastorno de conducta:
     ¿ es violento o cruel con las personas o animales ?
     ¿ deliberadamente destruye la propiedad de otros ?
     ¿ roba ?
     ¿ ha estado involucrado en actos delictuales?

  Oposicionismo desafiante:
   ¿ discute todo a los adultos y desafía activamente
      las reglas ?
   ¿ frecuentemente se descontrola o tiene pataletas ?
  Sindr. de Tourette:
  ¿ tiene tics vocales o motores repetitivos?
 
Posible abuso sexual.  El descarte de esta posibilidad es clave en el diagnóstico. Los niños TDA-HA, por diversas razones son víctimas de abuso y/o violencia. Son niños con bajos niveles de empatía (adivinar lo que el otro intenta, o sus motivaciones), niños con baja autoestima que pueden ser congraciativos con el adulto que los halaga. La hiperactividad, la depresión la irritabilidad, el descontrol, etc. pueden estar dando cuenta de un abuso.

En general la autoestima está comprometida básicamente los por el rechazo del medio, por el reiterado fracaso escolar y en otros casos, por el diagnóstico de
enfermedad (trastorno)  que sin duda, afecta autoconcepto. Estudiar la respuesta del medio, que Invade aspectos centrales de la personalidad del niño:  tiene una enfermedad,  no es confiable, es flojo.



1.6 Etiología

Entre las causas que explican, al menos parcialmente el cuadro, se pueden nombrar las siguientes:

a)     Déficits en autorregulación e inhibición conductual determinado genéticamente.
b)     Factores de embarazo, parto y desarrollo temprano (presentes en 10-15 % de los casos).
c)      Transmisión genética: riesgo aumenta en hijos de padres SDA. (Monocigotos concordancia 51%, dicigotos 33%). Incidencia mayor en familiares de primer grado Origen poligénico.
            SDAH en género femenino, carga genética más alta (4:1)


1.7 Prevalencia:
a)    
 
b)     a) 2 – 9.5 % de todos los niños, con diferencias en  cifras que dependen
            de criterios diagnósticos y variables culturales
c)      30 – 70 % persisten en la vida adulta provocando problemas significativos en el   ajuste en variadas áreas
d)     Estudios de la comunidad:  1 – 3 % de los adultos tienen TDAH [5]
e)     Predominio masculino (2:1 a  9:1)
f)        Niños y  adultos tienen similar distribución para características demográficas,       tasas de prevalencia, comorbilidad y  respuesta a psicoestimulantes



1.8 Curso del desarrollo

a)     Primero aparece la hiperactivida/impulsividad
b)     Inicio en edad preescolar o al comienzo de edad escolar
c)      Los síntomas atencionales van aumentando gradualmente
d)     40-70% desarrolla oposicionismo o agresión
e)     El pronóstico empeora cuando aparecen trastornos de conducta disruptiva
f)        Los síntomas persisten hasta la adolescencia o edad adulta

Preescolares

a)     Inquietud motora
b)     Agresividad
c)      Rompe cosas
d)     Curiosidad insaciable
e)     Temerario, desobediente
f)        Juego ruidoso, violento, destructivo
g)     Demandante
h)      Discutidor
i)        Interrumpe a otros
j)        Pataletas y berrinches



Escolares

a)     Distráctil
b)     Desorganización en tareas escolares.
c)      Contesta antes de terminada la pregunta
d)     Interrumpe y molesta en clases.
e)     Bajo rendimiento académico.
f)        Anotaciones por disciplina.
g)     Conductas agresivas.
h)      Dificultades con grupo
de pares.
i)        No espera turnos.
j)        Se para en clases.
k)      Percibido como “inmaduro”.
l)        Predisposición a accidentes.


Adolescentes

a)     Sensación de inquietud interna más que hiperactividad.
b)     Fracaso en estudiar en forma independiente.
c)      Autoestima baja.
d)     Fracaso en relaciones con pares.
e)     Incapacidad para postergar gratificación.
f)        Trastornos específicos de aprendizaje.
g)     Conducta no modificada por castigo o recompensa.
h)      Conductas de riesgo.
i)        Predisposición a  accidentes.
j)        Conflictos con figuras de autoridad.


Universitarios

a)     Dificultad en manejo del tiempo y organización:
a.      Sensación de urgencia emocional en tareas académicas,
b.      Tendencia a “calentar” exámenes.
b)     Comorbilidades:
a.      abuso de sustancias
b.      trastornos de aprendizaje
c.      depresión








2. Modelos explicativos


Los modelos explicativos del trastorno, proporcionan una mirada comprensiva del problema, y como se indicaba más arriba, inciden en los manejos y tratamientos.

La vertiente de la neurología y de la psiconeurología, se centra en los procesos afectados, en primer lugar, la capacidad de atención, con sus tres sistemas de redes involucrados:  proceso de alerta proceso de orientación proceso de control ejecutivo


a)     Proceso de Alerta. Se refiere a la habilidad de una individuo para responder
a cualquier tipo de estímulo (ej., visual, auditivo, originado de cualquier punto del espacio)
. Esta capacidad está relacionada con el neurotransmisor norepinefrina y tiene su  locus anatómico en el  lóbulo frontal derecho.

b)      Proceso de Orientación. Cómo y en qué grado está el individuo preparado para un estímulo específico  ( Ej.: visual versus auditivo, de un lado del espacio y no de otro). Se relaciona con el neurotransmisor acetilcolina y tiene su locus anatómico en los lóbulos parietales posteriores

c)      Proceso de Control Ejecutivo.   Se refiere al proceso de resolución de conflictos cuando dos  respuestas son simultáneamente    evocadas por un estímulo, lo que implica que para realizar una, hay que inhibir la otra.  
            Ej.: el  test de Stroop[6].El control ejecutivo ayuda a inhibir la respuesta sobre           aprendida y dar una respuesta más adecuada al contexto. Relacionado con    el neurotransmisor  dopamina y cuyo locus anatómico está ubicado en el        gyrus cingulado anterior


2.1 Las funciones ejecutivas.[7]


Definición:

Conjunto inter-relacionado de procesos cognitivos de orden  alto involucrados en la selección, iniciación, ejecución y monitoreo de respuestas cognitivas y
motoras complejas”.  Es decir, “autorregulación de la conducta”

El sistema cardinal es la inhibición de la respuesta[8]
  Dentro de las funciones ejecutivas, aparece, destacada por su peso en el aprendizaje y en el desempeño escolar, la memoria de  trabajo   

Memoria de trabajo

a)     Implica disponer de una representación del objetivo:  para planificar la acción actual en relación a la situación futura.
b)     Permite disponer de una representación mental tanto del objetivo como de la información relevante del entorno, para planificar la acción actual en relación a la situación futura.
c)      Permite seleccionar y mantener activada sólo  la cantidad de información necesaria para guiar la conducta que se está ejecutando durante el transcurso de la acción.
                     Ej. La mochila



2.2  Modelo:  El síndrome de adaptación general[9]

Este modelo,  resulta muy práctico, en cuanto permite empatizar con  la permanente sensación de urgencia y caos con que el niño vivencia su situación a y a sí mismo.

El modelo clásico de estrés, comprende (a muy grandes rasgos) las siguientes reacciones ante el peligro experimentado o fantaseado


a)     Suprarenales liberan adrenalina (efectos conocidos)
b)     Estado de hiperalerta e hiperfocalización
c)      Sensación  de peligro inminente.
d)     Preparación para lucha o huída
e)     Desaparece el estresor: retorno a situación inicial de acuerdo a características individuales: diferentes patrones de respuesta

En el caso del niño TDA-HA, el regreso al estado basal es más lento, o no ocurre hasta bastante tiempo de pasado el peligro. Por otra parte, es caracetístico de su estilo perceptivo una percepción aumentada del estímulo estresor, sumada a la dificultad para regresar a su estado inicial.

En síntesis,  el TDA/H sería equivalente a un estado permanente de estrés por estilo perceptual. Es sabido que la reacción de stress protege, pero resulta peligrosa cuando los estresores se perciben como fuera de control (Selye) .

Si la  reacción al stress se cronifica,  sobreviene un patrón aprendido de fracaso e infelicidad. En la reacción de estrés, disminuye la dopamina y serotonima en lóbulos frontales (claves para la inhibición de la conducta), lo que explicaría la  desinhibición de conductas problemáticas, depresión, hiperactividad,
rabia, atención corta, conductas agresivas  y  baja tolerancia a futuros estrés

El modelo apunta a una forma de intervenir en un circuito en que el niño reacciona a un entorno físico e interpersonal percibido como agresor, estresante, lo que  interfiere ciclo del aprendizaje y el comportamiento del niño.

Si comprendemos al niño como víctima de un estado de estrés permanente, se puede sugerir  como forma de ayudarlo en sus dificultades, el brindarle  un entorno predecible:  normas explícitas, consecuencias de infringirlas o acatarlas,  limites claros y  coherencia en la conducta del adulto.


2. 2.1 Estresores en la escuela

a)     Tareas que requieren procesamiento central: ej. resolución de problemas abstractos, lecturas no trayentes, clases expositivas. Este procesamiento ocurre de preferencia en los lóbulos frontales, sede de las funciones ejecutivas
b)     Rutinas aburridoras. Bajan los ya deficitarios niveles de atención-concentación
c)      Instrucciones  que implican varios pasos sin input visual u otro apoyo y no parceladas en su presentación, con refuerzos a las etapas y no solamente a los resultados.
d)     Transiciones frecuentes e inesperadas (para él) sin señales para el cambio


2.2.2 Estresores en el hogar

a)     TV y Video. Resultan muy atrayentes debido a que son estímulos visuales, con  rápido cambio de foco

b)     Exceso de información auditiva y visual simultánea, súbitos close up, panorámicas, acercamientos, colores brillantes, estimulan respuesta al peligro.

c)      Entorpece su contacto con el mundo: está fatigado.

d)     Juegos violentos de video. Al comienzo le procuran  placer, por el rush endorfínico resultante de su éxito en el juego, lo que rápidamente se convierte en agitación

e)     Juegos de video  lo mantienen en estado de lucha-huída



2.3 La Hiperactividad

La hiperactividad, más la impulsividad (síntomas naturalmente asociadas) constituyen los comportamientos más demandantes y desadaptativos del niño, tanto en el hogar como en el colegio y son básicamente las características de comportamiento que más rechazo le acarrean respecto de pares y adultos.
No pueden permanecer sentados: exploran, buscan

Una de las causas descritas para la HA, es   un estado de alerta a la estimulación de los  5 sentidos, asociado a una sensación de presión corporal y búsqueda de estimulación kinestésica como alivio.  Sin embargo, tal etiología no alcanza a explicar  el síntoma en la totalidad de sus expresiones en la conducta.


2.3.1 Sugerencias para manejar la hiperactividad

a)     Rutinas consistentes y transiciones claras entre inicio y término de actividades
b)     La ambigüedad  es un estresor  que adicionalmente potencia la sensación de falta de control. Esto genera angustia, vivencia de caos, desorden, falta de límites  (por sí misma es una condición de estrés que aumenta la hiperactividad
c)      Facilitador de la hiperactividad:  exceso de estimulación, gente entrando y saliendo, reglas inconsistentemente reforzadas, horas de comida inciertas y sucesos ocurriendo sin aviso.  
d)     Reglas en lenguaje positivo, visual y oral
e)     Rutinas, agendas y calendarios. Primero esto…
f)        Tiempo: tareas jugar, para compartir  
g)     Evitar el estrés de la sorpresa hoy te iremos a buscar más tarde
h)      Reglas iguales en casa y colegio, visitas, etc.
i)        Lecturas largas, aprendizajes de memoria o rutinas fastidiosas, constituyen verdaderos  ticket a la hiperactividad


3. Modelo: dificultades en la focalización

En los niños con TDA, se ha detectado un deficit en la necesaria fluidez en  la interacción figura-fondo, en el cambio de modalidad sensorial y de los de procesos internos a externos (intra y extraceptivos) (Aprox.10 desplazamientos o cambios  de figura fondo por segundo.  El proceso de focalizar y determinar figura-fondo, organizando el contexto es clave para aprender)

a)     Niños TDA/H, tienen  problemas para mantener el foco dentro de un dominio sensorial, sin contaminarse con otros . No logran focalizar en una figura determinada para asimilarla.

b)     Hipersensibles a los estímulos internos y externos: más vulnerables al estrés, por su sensación de estar invadidos por los estímulos. Puede deberse a contaminación sensorial.

c)      Les cuesta retener el calendario para el día, porque su conciencia se contamina con preocupaciones intrusivas

d)     La presión desde los propioceptores de la tensión corporal, contamina la dimensión cognitiva, lo que dificulta pensar sobre una cosa en particular.

e)     Dificultad para cambiar desde un dominio de estímulos internos a otro externo y focalizar en uno u otro dominio. Gran dificultad en la sala de clases si le piden tareas que impliquen transición de una  a otra actividad .


4. Curso del desarrollo


Clásicamente se inicia al comienzo de la  edad preescolar o comienzo de
 edad escolar con hiperactividad/impulsividad, y un aumento gradual de síntomas atencionales.
Inquietos ya  in  utero a 14 meses: se perfilan como TDA.
Problema al rotularlos tan precozmente (profecía autocumplida)  

El pronóstico empeora cuando hay   trastornos de conducta disruptiva

Los síntomas persisten hasta la adolescencia o edad adulta (con distintas manifestaciones)

Difícil diagnosticar en pre escolares:

a)                 naturalmente activos
b)                 menores exigencias del jardín
c)                  atención naturalmente lábil
d)                 escasos parámetros y escalas de normalidad



Escolares

Los futuros TDA/H, básicamente  superan la norma

a)     Clientes frecuentes de los servicios de urgencia,
b)     Hiperactivos e mpulsivos
c)      No se integran,  pelean, no hacen las tareas.
            Niños comienzan a temerles, no los invitan…

Adolescentes

a)     30% (aprox.) criterios diagnósticos completos a los 18 años[10].

b)     5:1 mayor riesgo y precocidad en adicciones a tabaco, alcohol y sustancias ilegales (Molina, 2003)

c)      1:3 Trastornos de aprendizaje

d)     25% (aprox.)  trastornos del ánimo y de ansiedad [11]

e)     Mayor accidentabilidad por manejo arriesgado

f)        Riesgo: (sindrome no tratado o mal tratado)

g)     Trastornos ansiosos, del ánimo, etc. 

h)      Trastorno de personalidad antisocial, especialmente: grupo SDA-H asociado a comorbilidad con Trastorno de Conducta

i)        Complicaciones secundarias: deterioro autoestima, rechazo por los pares, problemas disciplinarios,baja tolerancia a la frustración, mal rendimiento académico

Adultos

a)     Tríada clásica de síntomas de la infancia: distractibilidad, impulsividad e hiperactividad o inquietud de acuerdo a características propias de la edad (y consecuencias) 

b)     Problemas para comenzar a hacer algo

c)      Postergaciones: la ansiedad aumenta

d)     Posterga una tarea inicia otra.

e)     Inicio simultáneo de  muchos proyectos, dificultad para concluirlos.

f)        Carencia de filtros Pensamiento hablado sin atención al momento o al contexto

g)     Entusiasmo fácil y fácil desilusión

h)      Necesidad de estímulos intensos, y rápido desinterés. Zapping

i)        Distractibilidad/Hiperfocalización

j)        Tendencia a cambiar de tema o volarse en el medio de una conversación o página de libro

k)      Inquietud, nerviosismo, mueve los pies, tamborilea, cambia de posición en el asiento, se levanta de la mesa, (incluso mientras descansa o duerme)


4. Etiopatogenia

Básicamente hay un sustrato de factores genéticos y familiares. Transmisión genética representa riesgo en hijos de padres SDA. (Monocigotos concordancia 51%, dicigotos 33%), con incidencia mayor en familiares de primer grado .Origen poligénico. TDAH en género femenino, carga genética más alta (4:1)


4.1 Padre de hijo TDA/H

Los factores hereditarios identificados,  se expresan en verdaderas escaladas familiares, como también en actitudes parentales  más comprensivas. Muchas veces sospechan la posibilidad de ser también ellos portadores, al ser diagnosticado el hijo.

El hecho de tratarse de padres con el mismo sindrome, facilita dificultades de manejo médico (planificación y memoria). Les cuesta seguir tratamientos
Se frustran y abandonan cuando los tratamientos no funcionan


5. Intervención Multimodal en SDA-H

Focalizada en el niño y su entorno familiar:

a)     tratamiento farmacológico
b)     modificación conductual
c)      entrenamiento en destrezas sociales
d)     psicoterapia individual
e)     psicopedagogía, fonoaudiología,
f)        terapia ocupacional
g)     manejo del ambiente
h)      apoyo pedagógico





  5.1 El apoyo farmacológico

Por sí solo constituye la intervención más potente para manejar los síntomas del TDA/H.  Los datos publicados consistentemente indican que el Metilfenidato es más efectivo que intervenciones no farmacológicas.[12]

 ( The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical
  trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity
  disorder (ADHD). 1999)

Efectos positivos de los psicoestimulantes sobre funciones cognitivas, se manifiestan en  procesamiento de lenguaje, en procesamiento de la información., en memoria y en eficiencia de aprendizaje.

 Hay
dudas sobre si son efectos directos o dependen de la mejoría de la capacidad de atención.

Se han detectado claros efectos de los psicoestimulantes sobre el funcionamiento familiar, en especial del  Metilfenidato sobre la  interacción madre-hijo[13]  El Metilfenidato produce mejoría en el funcionamiento familiar y relaciones
intrafamiliares[14]. Familias más dispuestas a intentar otras formas de intervención complementarias, que parecen mejorar el pronóstico a largo plazo.


5.2 Terapia farmacológica en TDA-H:
 
Siendo la terapia farmacológica un recurso clave en el manejo de syndrome, a continuación presentamos algunos temas de interés.

La administración del fármaco debe considerar los siguientes factores:

a)     Edad.
b)     Severidad de los síntomas.
c)      Comorbilidad.
d)     Antecedentes y recursos familiares.
e)     Características y recursos del sistema escolar


Los psicoestimulantes son el tratamiento de elección desde la edad  preescolar al adulto. Se ha reunido una amplia experiencia de su eficacia
a corto plazo, con dificultades metodológicas para evaluar su
eficacia a largo plazo.
5.2.1 Mecanismo de Acción de los Psicoestimulantes (sólo a modo de información)


 Se relaciona con la Dopamina (DA) , Norepinefrina (NE) y el eje de las catecolaminas cerebrales, requiriendo de una acción conjunta sobre estos
 2 neurotransmisores.

Anfetamina, Metilfenidato y Pemolina producen: aumento de liberación de D, disminución de recaptación de DA y NA a través de mecanismos propios para cada uno.

Efectos de los Psicoestimulantes

Efectos terapéuticos directos: efectos favorables que se espera conseguir en atención y control de la impulsividad y efectos terapéuticos positivos indirectos en el ámbito   psicosocial  y tienen relación con cambios en el entorno y autoestima del niño. Efectos adversos directos son en general dosis dependientes.
             
Los efectos adversos indirectos: son  no farmacológicos y  dependen de connotación del tratamiento farmacológico.

Se aprecian claros efectos positivos de los psicoestimulantes en la conducta, en las  relaciones interpersonales y en el rendimiento académico (aunque no tan notorios como en la conducta).

Los efectos de los psicoestimulantes están onfirmados por medidas de laboratorio en relación a control de la atención, impulsividad, aprendizaje, vigilancia, procesamiento de información y  memoria a corto plazo.


5.2.3 Psicoestimulantes y Crecimiento.

No hay evidencias significativas de efectos negativos de los psicoestimulantes sobre peso y talla adultos[15]

Si bien los psicoestimulantes, en tratamiento continuo,  pueden disminuir  levemente la ganancia de peso y talla, al menos parte del   déficit en estatura parece ser propio del  mismo SDA. [16]

5.2.4 Psicoestimulantes y Abuso de Alcohol y Drogas

No existe evidencia clínica  que demuestre que la terapia con psicoestimulantes sea un factor de riesgo específico para dependencia de alcohol o drogas.

Un grupo específico de riesgo está conformado por niños con TDA-H con conductas agresivas y antisociales. En este grupo la terapia con psicoestimulantes puede prevenir el abuso futuro de substancias.[17]

                                                   
5.2.5 Otras alternativas farmacológicas  en TDA-H (sólo a modo de información)

a)     Antidepresivos tricíclicos y otros ( Imipramina ).
b)     Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina  (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina ).
c)      Agonistas alfa adrenérgicos  ( Clonidina ).
d)     Bloqueadores beta adrenérgicos  ( Propanolol ).
e)     Estabilizadores del ánimo (Acido Valproico, Litio).
f)        Neurolépticos  ( Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol).
g)     Atomoxetina.


5.2.6 Causas del aumento de prescripción de los Psicoestimulantes:

a)     Mayor diagnóstico por mejor conocimiento del cuadro.
b)     Aumento del diagnóstico en sexo femenino.
c)      Aumento del reconocimiento del subtipo de
TDA-H caracterizado por inatención.
d)     Inicio precoz de la terapia en preescolares y mantención de ella en adolescentes y adultos jóvenes.


5.3 Tratamientos Empíricos Efectivos


Los siguientes abordajes y manejos del sindrome han demostrado ser eficaces, incluso en condiciones de laboratorio

a)     Psicofarmacología

b)     Entrenamiento parental en manejo de conducta
del niño.

c)      Terapia familiar para adolescentes: resolución
de problemas, entrenamiento en comunicación efectiva.

d)     Educación a profesores acerca de TDA-H.

e)     Modificación conductual en la sala de clases.


5.4 Tratamientos Alternativos para TDA-H


Algunos tratamientos que no han sido científicamente validados como efectivos para la mayoría de niños.adolescentes y adultos con TDA-H, son los siguientes:


a)     Biofeedback
b)     Dietas restrictivas
c)      Medicamentos que actúen sobre sistema vestibular
d)     Tratamientos para alergias
e)     Megavitaminas
f)        Quiropraxia y realineamiento óseo
g)     Tratamientos antimicóticos
h)      Entrenamiento ocular por optometrista
i)        Anteojos con lentes de colores especiales.
j)        Método Tomatis


5.5 Pronóstico del TDA-H [18]

a)     No existe un pronóstico único o global del cuadro
b)     Es necesario definir subgrupos de pacientes.
c)      Todas las siguientes afirmaciones son válidas:
d)     El SDA-H persiste en la adolescencia y adultez.
e)     Un subgrupo desarrolla conductas antisociales.
f)        Un subgrupo abusa de alcohol y drogas.
g)     Muchos pacientes tienen dificultades escolares persistentes.
h)      Muchos de ellos mantienen dificultades en control motor
   y tienden a accidentarse fácilmente en la adolescencia.
i)        Algunos superan totalmente el problema atencional y no
   muestran dificultades en la vida adulta
j)        Los síntomas de la niñez (a menudo modificados) persisten en la etapa adolescente y en la vida adulta
k)      Riesgo aumentado de conflictos con la ley en la adolescencia y adultez
l)        Los adultos son más capaces de controlar su conducta y enmascarar
los síntomas 
m)   Los mejores predictores  de persistencia en la vida adulta son la conducta persistente de violar reglas, la disfuncionalidad  familia  y la acumulación de episodios biográficos adversos.

5.5 Factores Protectores en TDA-H

a)     Apoyo social y relaciones familiares estables,
   cariñosas y protectoras.

b)     En adolescentes, relación cercana y positiva
   con adultos significativos.

c)      Variables de crianza, que incluyen una disciplina
   consistente  y respetuosa, con mucho control
   externo de la conducta del niño a lo largo de todo
   su desarrollo.


5.6 TDA/HA en el  hogar y la escuela

Recomendaciones generales y de sentido común. Cada familia, cada padre y cada niño con sus características y  recursos debe ser considerado en su unicidad

a)     Reglas claras,  acuerdos básicos
b)     Modelos complementarios (no excluyentes)
c)      Felicitar: se levanta de la mesa, pero regresa.(el proceso y sus etapas)
d)     Ver al hijo que es y no al que debería ser.
e)     Validar que sea un poco mejor,
f)        Seguro de ser querido  como es.
g)     Fluctuaciones de la conducta tienen base neurológica


¿Qué hacer con un niño que no trabaja  por motivación intrínseca?

a)     Contingencias de refuerzo inmediato:
b)     Recompensa  social o atención
c)      Castigo predecible, y manejable por el niño le  permite control  situacional  y de las consecuencias
d)     Ignorar mal comportamiento. Ignorar activo (no indiferencia)
e)     Retirada de la atención: conductas pierden el objetivo con el cual se realizan.
f)        Time out (2´) del escenario a un lugar neutral, Instrucción = regresa cuando  Destacar sus cualidades
      “Eres gentil con las personas”
      “Amas los animales y eres bueno con ellos”
      “Valiente, no llora cuando alguien lo molesta”
      “No eres  rencoroso”

5.7 TDA  afecta la comprensión del lenguaje.

El habla tiene códigos y claves: gestualidad, pausas, silencios, miradas, contexto y
cortes.  No puntos aparte, o paréntesis. Elem. Deícticos y anafóricos. 

En el habla, el cambio de tema  se puede indicar por un descenso en la entonación, pequeña pausa, mirada a objeto, “ahora que me acuerdo” o algo similar Para el niño, esas variaciones pueden pasar inadvertidas ¿De que se está hablando? Pierde  claves, gestos, códigos, mirada del adulto, debido a su baja capacidad de empatía. Es posible que al no haber captado las claves a nivel pragmático del lenguaje, se produzca un Intento infructuoso y posterir a eso, abandono: el niño fija su atención en algo más atrayente y comprensible.

Considerando lo anterior, la sugerencia es hablar muy claro, sin dar por  subentendida información que el niño no incorporó,  no dispone o no recuerda.
Por otra parte, tiene dificultades en  almacenar información en MCP, en elaborarla y recuperarla, para organizar sus acciones.

Recuerda partes y luego a partir de esa información parcelada. hace relaciones defectuosas. Requiere que se le hable en  lenguaje claro, sencillo y frases cortas. Hacer notar cambio de tema. Explicitar lo implícito en el discurso.

La instrucción parcelada en pasos y acciones simples, reiterando, anotando  y valorando el logro de cada una de las etapas conducentes al objetivo. Irá  aprendiendo, automatizando y convirtiendo en hábitos.

El pedirle al niño que planifique procedimientos largos o complejos, está destinado al fracaso. Planificar implica  seleccionar acciones  renunciando  a otras más atractivas o urgentes. Recordar que además el niño tiene dificultades para iniciar la tarea y para inhibir las acciones que compiten con la consecución del objetivo.

La dificultad para continuar la tarea iniciada implica  que no logra inhibir conductas que compiten con la primera: levantarse, buscar cosas, ir a comer algo, al baño, etc. etc.

Sabemos que la capacidad de planificar, es resultado de  maduración neurológica, que no necesariamente se acelera mediante el ejercicio. (aunque mejore) Se recomienda más bien compañarlo a iniciar la tarea, dado que la presencia del adulto es en sí misma un factor positivo, pero en el bien entendido que deberá ir adquiriendo autonomía  


5.7 Complejización de códigos sociales

La complejización de los códigos sociales, es otro elemento que conspira contra el buen desempeño social del niño.   En el caso del párvulo, se espera y se tolera Igual comportamiento en diferentes situaciones. No obstante, a medida que el niño madura, se espera que aprenda a diferenciar e internalizar pautas, adecuarse a : hogar, jardín infantil, la sala de clases, la casa de sus amigos, la calle, el supermercado.

El hogar constituye el  primer espacio de socialización, en la que el niño debe aprender qué se permite y qué no en diferentes aspectos, tiempos y circunstancias.  Socialización primera es  respetar  la autoridad en los padres,
Como primer modelo de relacionarse con los adultos. La convivencia con los hermanos enseña la forma de relacionarse con pares.  

Con el adulto mayor, se aprende del lugar en el espacio y en los afectos que los abuelos tienen al interior de la familia.

Un primer acto de socialización un rito  de convivencia por esencia social, v/s  acto privado, individual, es lo que ocurre alrededor de la comida en la mesa familiar (ya sea por presencia o por ausencia). En ese espacio se aprende ( o no) saludos, pertenencia, a compartir, a respetar turnos, inhibir impulsos, escuchar, etc.

 Frustración: castigo o reconvención  por hacer  lo mismo que hace en su casa.

Los niños aprenden distintos códigos de conducta  social. Exigencias aumentan  dentro del juego social. Se puede hacer esto aquí, pero no allá; con esta persona, pero no con esta otra, ahora sí, pero luego, no. A veces sí y a veces, no.

¿Qué pasa con el niño con dificultad para discriminar claves y  sutiles códigos
sociales: inatención y/o hiperactividad que incomoda al otro?

La solución no reside en reglas más laxas (flexibles) no distintas, sí más claras, visibles y respetadas por todos. Reside sí en un conjunto de normas, reglamentos, 
roles, jerarquías,  límites.

Estas normas, implícitas o explícitas en la familia, son claras para todos, excepto para los niños con TDA/HA.  Transgreden  lo que para otros es obvio. En ellos, hay un lento desarrollo de la comprensión del sentido de las normas, es especial cuando son pequeños,  no sirve invertir tiempo y esfuerzo en explicar sentidos.  Solo enunciarlas (por el momento) Vale más ser coherente en el manejo de los límites


8. La receta

a)     El amor, como ingrediente  principal porque los ingredientes son ácidos y duros, a veces, incluso,  amargos.
b)     Paciencia, cuidado y tiempos largos de preparación.
c)      Límites flexibles, pueden tensarse, pero regresan a su estado original
d)     Normas dan estructura al sistema : sentirse parte  de la estructura, hace sentirse seguro No someterlas a discusión ni negociación (por el momento) y asegurar consecuencias de transgredirlas o acatarlas.
e)     Recordar que la empatía es  pobre: conducta del adulto enigmática, incomprensible
f)        Considerar el período de desarrollo:  p.e. Etapa de la primera obstinación, se vivencia oponiéndose al otro. ¿Negociar, discutir, convencerlo, obligarlo?
g)     El período de desarrollo
h)      El lugar en la fratría  No es lo mismo si el SDA es el mayor, el del medio o el conchito


El éxito de las intervenciones depende de la constancia y perseverancia
del adulto y etapa de desarrollo moral y a la forma que se adecuen a la etapa del desarrollo del niño (y de la familia)

Con el párvulo, lo que es bueno o malo,  lo que se hace o no se hace, lo determina el adulto.  Basta con “porque los papás dicen que es así”  En el escolar. valen los sistemas de reglas estructuradas, le hacen sentido. Para el púber, comienzan a tener sentido los análisis y las negociaciones, los pactos, los compromisos.  El adolescencia: cuestionará por principio lo establecido: 
analizará las razones de las reglas, etc.


7. Problemas asociados

7.1 Los problemas del sueño no se relacionan unívocamente con el TDA. Si persisten, consultar al médico, y  aplicar sencillas normas de higiene del sueño (no siempre tan fáciles de aplicar), tales como no dormir con los padres,  dado que el permitirlo
Se transforma en una recompensa  al mal dormir.  

Miedo: se puede permitir una lámpara encendida,  algunos juguetes (peluches, muñecas) y felicitarlo por vencer el miedo como un valiente. (No decirle que no debe tener miedo, sino que debe aprender a estar solo). No quedarse con él hasta que se duerma para  salir sigilosamente: fomenta actitud vigilante

Higiene del sueño

(En especial  para niños con TDA/HA)
                     Señales inequívocas del cambio de actividad
                     Rutinas intransables (no negociables)
                     Bajar el ritmo de actividades y ruidos en la casa,
                     Ordenar la ropa y los útiles para el día siguiente
                     Cenar a una hora determinada,
                     Baño (si es la norma hacerlo antes de acostarse), lavarse los dientes.
                     Leerle un cuento, o que hojee un libro,
                     No es necesario caerse  de sueño para ir a la cama.
                     No cansarlo para que caiga rendido: se irrita  y no pueda conciliar el sueño.

Las rabietas no son exclusivas de los niños TDA, pero probablemente, son más frecuentes. No se recomiendan manejos diferentes. Son enfrentamientos naturales con la autoridad. Una vez en curso, las formas de pararla son más complicadas, or lo que se recomienda reconocer y evitar las circunstancias que la gatillan. No entrar en la escalada .No medir fuerzas y organizar las consecuencias: nunca entregarle la recompensa que espera ganar con la pataleta.

Usar el sentido del humor con los niños, es recomendable en todas las situaciones y circunstancias. Igualmente recomendable es la utilización del control físico para contener el desborde externamente, hasta que recupere el autocontrol (abrazarlo con firmeza, sujetarlo sin lastimar)

Ignorarlo hasta que se recupere de la rabieta. Ignorancia activa (por decirlo de alguna manera). Una no respuesta que le comunique que mientras persista, no conseguirá nada. Puede aumentar la intensidad de la rabieta en un primer momento.  El niño nos somete a un estímulo aversivo y cedemos: Ergo, aprende que debe continuar hasta que el adulto ceda. Una vez calmado, no recriminar de inmediato, sino elogiarlo porque se calmó.



Agradecimientos al Dr. J. Förster.


[1] Agradecimientos al Dr. J. Förster
[2] La palabra sindrome se refiere a un conjunto de síntomas que se presentan  juntos y en forma simultánea en un niño (o adulto). Estos síntomas no son propios del cuadro, sino que también pueden encontrarse en otros cuadros clínicos, dentro de otros conjuntos de síntomas. La palabra sindrome, proviene del griego y significa ir juntos por el mismo camino (hipódromo, autódromo, etc. La hiperactividad, la falta de atención y concentración, la impulsividad,  se relacionan también a otras patologías.
[3] Barkley, 1995
[4] DSM IV
[5] Faraone et all. Biol. Psychiatry 2000; 48: 9-20
[6] Posner MI, Raichle ME. Images of Mind. New York, NY: Scientific American Library; 1994

[7] Por su importancia y presencia en la literatura en el último tiempo, se desarrollará brevemente el tema

[8] Barkley 1997

[9] Hans Selye
[10] (Plizska , 1999),
[11] Plizska , 1999; Camino, R. 2006)
[12] Agency of Health Care Policy and Research. Treatment of
  attention deficit/hyperactivity disorder . 2001.
[13] (Barkley 1979)
[14] (Schachar 1987)
[15] (Conclusiones del Pediatric Subcomitee- FDA Psychopharmacological Drugs Comitee , 1979
[16] ( Spencer TJ. Et al. 1996 )
[17] Loney J. Et al., 1998.
[18] Biederman J. et al. J.Am..Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1996;35:343-351
Biederman J. et al. J. Pediat. 1998;133:544-551
Hofstra MB.  et al. J.Am..Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2002;41:182-189

epifenomenos

Epifenomeno: es un fenomeno derivado de

por eso epifenomenos de mi conciencia..seria todas esas cosas que emerguen desde ese lugar tan abismantemente desconocido de noche y un poco conocido de dia...
Lo unico que me hace Sentido es el Sin Sentido